阴道用乳杆菌活菌胶囊临床应用中国专家共识（2023年版）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2023,39(5)：537-546

DOI：10.19538/j.fk2023050113

【引用本文】中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.阴道用乳杆菌活菌胶囊临床应用中国专家共识（2023年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(5)：537-546.

作者：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81771530）

通讯作者：刘朝晖，首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026，电子信箱：23662161@qq.com；廖秦平：北京清华长庚医院， 北京 102218 ，电子信箱：liaoqinping@gmail.com；薛凤霞：天津医科大学总医院，天津 300052 ，电子信箱：fengxiaxue1962@163.com；袁杰力：大连医科大学，辽宁 大连 116000，电子信箱：zgwst@126.com

执笔专家（按姓氏拼音排序）：廖秦平（北京清华长庚医院）；刘朝晖（首都医科大学附属北京妇产医院）；薛凤霞（天津医科大学总医院）；袁杰力（大连医科大学）

参与共识制定和讨论专家组成员（按姓氏拼音排序）：安瑞芳（西安交通大学第一附属医院）；毕蕙（北京大学第一医院）；常淑芳（重庆医科大学附属第二医院）；陈红（武汉大学中南医院）；陈丽宏（陕西省人民医院）；陈锐（北京清华长庚医院）；程晓东（浙江大学医学院附属妇产科医院）；崔满华（吉林大学第二医院）；邓继红（昆明市妇幼保健院）；邓燕杰（大连市妇女儿童医疗中心（集团））；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；丁岩（新疆医科大学第一附属医院）；董玉燕（山东省妇幼保健院）；樊尚荣（北京大学深圳医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）；耿力（北京大学第三医院）；郝敏（山西医科大学第二医院）；洪颖（南京大学医学院附属鼓楼医院）；胡丽娜（重庆医科大学附属第二医院）；黄向华（河北医科大学第二医院）；季晓黎（成都中医药大学附属医院）；李萍（南京市妇幼保健院）；李淑霞（天津市中心妇产科医院）；李卫（镇江市妇幼保健院）；李延（四川省人民医院）；李智敏（广东省妇幼保健院）；梁旭东（北京大学人民医院）；梁志清（陆军军医大学西南医院）；林卫（四川大学华西第二医院）；刘宏图（中国疾病预防控制中心）；刘宏伟（四川大学华西第二医院）；刘建华（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；刘晓巍（首都医科大学附属北京妇产医院）；罗新（暨南大学附属第一医院）；钱德英（广东省人民医院）；郄明蓉（四川大学华西第二医院）；生秀杰（广州医科大学附属第三医院）；舒宽勇（江西省妇幼保健院）；宋静慧（内蒙古医科大学附属医院）；隋龙（复旦大学附属妇产科医院）；孙蓬明（福建省妇幼保健院）；谭布珍（南昌大学第二附属医院）；谭宏伟（西北妇女儿童医院）；汪利群（江西省妇幼保健院）；王惠兰（河北医科大学第二医院）；王薇（广州医科大学附属第一医院）；王亚琴（西安安琪儿妇产医院）；卫兵（安徽医科大学第二附属医院）；吴丹（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；肖冰冰（北京大学第一医院）；肖雁冰（遵义市妇幼保健院）；熊正爱（重庆医科大学附属第二医院）；徐海鸥（杭州市妇产科医院）；薛敏（中南大学湘雅三医院）；杨冬梓（中山大学孙逸仙纪念医院）；杨红（空军军医大学西京医院）；杨兴升（山东大学齐鲁医院）；杨毅（中国医学科学院北京协和医院）；杨越波（中山大学附属第三医院）；张岱（北京大学第一医院）；张帝开（深圳市罗湖医院集团）；张国楠（电子科技大学附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张蕾（北京清华长庚医院）；张梦真（郑州大学第一附属医院）；张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）；张晓玲（江西省妇幼保健院）；赵仁峰（广西壮族自治区人民医院）；赵卫东（中国科学技术大学附属第一医院）；赵小峰（浙江大学医学院附属妇产科医院）；郑波（北京大学第一医院）；郑建华（哈尔滨医科大学附属第一医院）；郑志群（福建医科大学附属协和医院）；周怀君（南京大学医学院附属鼓楼医院）；周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院）；訾聃（贵州省人民医院）

女性生殖道感染是全球性的重大社会及公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）发布的数据表明：中国40%的女性会发生生殖道感染，由此估算，中国每年至少有2亿～4亿女性患生殖道感染性疾病。据统计，妇产科门诊中生殖道感染患者占55%以上，产生的医疗费用每年高达300多亿元人民币，给社会、经济、医疗等方面带来了沉重负担［1］。细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）的常规治疗初始治愈率为70%～90%，治疗后1、3及12个月的复发率分别为20%、40%和60%［2］。此外，约75%的女性一生中至少会发生1次外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），40%～45%的女性会经历至少2次发病［3］。BV合并VVC混合感染的复发率在40%以上，远大于阴道单一感染［4］。传统上单纯的抗菌治疗虽能在短时间内杀灭致病菌，但也破坏了阴道正常菌群，阴道微生态失衡是女性生殖道感染治疗效果不佳、复发率高的关键。

近年来，分子生物学的迅猛发展及多组学技术的进步，让人们了解到阴道微生态在阴道感染、孕产期安全、人乳头瘤病毒（HPV）感染、肿瘤的发生及发展等过程中的重要作用［5-6］。以乳杆菌为主的优势菌群构成了阴道微生态屏障，在调节阴道微生态平衡中发挥着关键作用，而几乎所有的生殖道感染都伴随着女性阴道微环境的改变（如优势菌乳杆菌的减少或消失）。因此，恢复阴道微生态平衡已成为女性生殖道感染治疗的最终目标之一［5］。应用乳杆菌制剂为代表的阴道微生态疗法在《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》［2］、《混合性阴道炎诊治专家共识（2021版）》［4］、《阴道毛滴虫病诊治指南》［7］、《需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）》［8］、《高危型人乳头瘤病毒与女性下生殖道感染联合检测专家共识》［9］等女性生殖道感染诊治共识和指南中被广泛提及，合理应用乳杆菌制剂已成为临床医生密切关注的问题。

阴道用乳杆菌活菌胶囊（定君生）是国内首个且目前唯一获批上市的乳杆菌活菌制剂，自2003年上市至今20年来的基础研究和临床试验已证实了其作用机制、临床有效性和安全性［6］，但阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用范围、治疗时机、剂量、疗程等缺乏统一的标准和规范，且尚无相关共识。为规范阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用，基于目前国内外研究证据和专家经验，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组组织国内女性生殖道感染领域专家讨论并编写了本专家共识，以期为临床合理用药提供参考。

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共识形成方法

本共识起草过程中参考了研究对象、干预措施、对照、结局（PICO）原则，以及国内共识制定经验、国际通用的共识制订流程与证据等级标准。

1.1 共识制定目的 提出阴道用乳杆菌活菌胶囊在妇科领域的临床应用建议，为规范临床用药提供参考。

1.2 文献检索 截至2022年12月31日，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库中，以“定君生”、“阴道用乳杆菌活菌胶囊”及“乳杆菌活菌制剂”等为关键词进行文献检索，共检索到中文文献223篇，最终纳入125篇。在PubMed、Embase、Cochrane等英文文献库中，以“Live Lactobacillus Capsule for Vaginal Use”、“Lactobacillus for Vaginal”等为关键词进行文献检索，共检索到文献48篇，最终纳入5篇。

1.3 证据等级 采用推荐等级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系统对文章进行证据质量评价，证据质量分为高级质量、中级质量、低级质量和极低级质量。推荐强度分为强推荐、部分推荐和不推荐。

1.4 共识形成过程 采用德尔菲法形成相关陈述的总结，构建的陈述内容先通过三轮线上会议征询相关专家意见并完成共识初稿。2023年3月20日组织审稿会议，邀请专家就所有陈述意见进行表决并提出相关意见。表决意见分为3个等级：强推荐、部分推荐、不推荐。表决意见强推荐+部分推荐占比之和≥80%纳入专家共识的推荐内容，并列出属于强推荐和部分推荐的比例，以供临床医生在实际工作中参考应用。

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阴道用乳杆菌活菌胶囊概述

阴道用乳杆菌活菌胶囊（定君生）是迄今为止国内惟一批准上市，用于防治细菌性阴道病的乳杆菌活菌制剂，是国内首创的阴道用微生态活菌制剂。

阴道用乳杆菌活菌胶囊的有效成分为德氏乳杆菌DM8909，是从健康妇女阴道中分离出来的原籍菌，不携带质粒，无毒、低免疫原性［10］。作用机制包括：（1）竞争营养物并产生乳酸，降低阴道pH值，抑制致病菌的生长，促进以乳杆菌为优势菌的正常菌群恢复［11-14］。（2）产生过氧化氢（H2O2）［11-13］和细菌素［15］以抑制致病菌及其生物膜的形成。（3）竞争黏附，DM8909能够黏附于阴道上皮细胞表面，阻止致病菌对阴道上皮细胞的黏附和定植［14，16-17］。（4）修复黏膜，DM8909能在一定程度上修复阴道黏膜屏障功能，有利于正常细胞功能的恢复［16，18］。（5）免疫调节，DM8909通过上调IgG的表达，帮助阴道上皮恢复局部的天然免疫功能［18］，通过上调抑炎因子白介素（IL）-10水平，下调促炎因子IL-2和IL-8水平来调控阴道上皮细胞免疫应答［17］。阴道用乳杆菌活菌胶囊通过其有效成分德氏乳杆菌DM8909的上述功能来调节阴道微生态平衡，防治生殖道感染。

阴道用乳杆菌活菌胶囊在临床应用中不良反应较少。在Ⅳ期临床研究中，2200例阴道用乳杆菌活菌胶囊受试患者仅出现15例（0.68%）不良事件。根据国家药品不良反应监测系统（www.adrs.org.cn）对阴道用乳杆菌活菌胶囊5年注册期内药品不良反应监测数据进行分析，监测期内675万人次用药中出现不良反应119例，发生率仅为18/100万。不良反应表现为外阴瘙痒、阴道瘙痒、阴道灼热感、阴道痛、外阴或阴道红肿等轻微局部症状，这些症状在停药后或对症治疗后均可缓解或消失，未发现严重不良反应事件。

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阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用

3.1 细菌性阴道病 BV是以阴道内正常产生H2O2的乳杆菌减少或消失，而兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。目前的治疗方案以选用抗厌氧菌药物如硝基咪唑类药物、克林霉素为主，但存在复发率高、易引起有益菌群损伤等问题［2］。BV的治疗不能单一地依赖抗菌药物的使用，还应当重视患者阴道微生态的恢复。阴道用乳杆菌活菌胶囊可及时调整、恢复阴道微生态平衡，联合抗感染治疗可提高BV疗效，降低复发率并延后复发时间，且不良反应发生少，安全性高［6，19-21］。

3.1.1 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合或序贯应用治疗BV 可改善阴道微环境、提高治疗总有效率及降低复发率。推荐强度：强推荐88.75%，部分推荐11.25%。

BV患者单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗的总有效率为77%～94.44%［22-28］，与单用抗菌药物治疗差异无统计学意义（P＞0.05）（证据质量：中级质量）。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗总有效率较单用抗菌药物高（83.87%～98.00% vs. 69.77%～93.61%，P＜0.05）［24-25 ，27，29-38］，部分研究显示差异无统计学意义（P＞0.05）［38-39］。复发率较低，1、2、3、6及12个月分别为3.23%～17.6%［30，34-35-，37-38］、13.04%［38］、2.0%～32.4%［24-25，29-31，33-34，39］、6.00%～50.00%［25，30-31，36］、25.7%［36］（P＜0.05）。阴道微环境改善明显［32］（证据质量：低级质量）。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗总有效率较单用抗菌药物高（88%～100% vs. 73.91%～97.83%，P＜0.05）［22，26-29，43］，部分研究显示差异无统计学意义［23，40-43］（P＞0.05）。1、2、3个月的序贯治疗复发率低，分别为0～14.89%［26-28，40，42-44］、6.45%～19.15%［40，43］、6.98%～25.53%［29，40，42，44］（P＜0.05）。阴道微生态改善明显［44］（证据质量：中级质量）。

3.1.2 首发BV、有BV史BV、复发BV 应用阴道用乳杆菌活菌胶囊修复阴道微生态稳定至正常。推荐强度：强推荐85%，部分推荐15%。

既往从未患过BV为首发BV，1年内BV反复发作3次及以上者为复发性BV，以前患过BV但不能满足复发性BV定义者为有BV史BV。研究表明，对首发BV、有BV史BV、复发BV用药直至阴道微生态平衡所需疗程分别为3.35～3.53个疗程、4.17～5.18个疗程、6.86～7.43个疗程，BV患者既往发生BV次数与重建阴道微生态平衡所需时间呈正相关［40-41］（证据质量：高级质量）。

3.1.3 不建议延长抗菌药物疗程治疗BV 总有效率无明显提高且仍易复发。推荐强度：强推荐75%，部分推荐23.75%。

研究表明，对BV患者应用抗菌药物治疗2个疗程（10～14d）总有效率为69.77%～93.61%，较单疗程无明显提高（P＞0.05），且仍易复发，1、2、3个月的复发率分别为19.15%、29.79%、30.23%［33，38］（证据质量：低级质量）。

3.1.4 推荐无症状BV者应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗 可改善疾病进展、提高治愈率。推荐强度：强推荐72.5%，部分推荐25%。

无症状BV是BV的特殊类型，约50%的BV患者无临床症状，仅表现为以阴道乳杆菌减少或消失、革兰阴性厌氧菌大量增殖为特征的阴道微生态失衡。研究发现，无症状BV患者自愈可能性小且病情进展快，应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗较安慰剂治疗治愈率高且病情进展率低［45］。因此，建议对非妊娠期无症状BV适当处理，避免其发展为持续性BV或其他阴道炎性疾病。另外，对妊娠期无症状BV也应积极筛查和治疗［20］（证据质量：高级质量）。

3.2 外阴阴道假丝酵母菌病 VVC是由假丝酵母菌引起的一种常见阴道炎，病情复杂且易复发，严重影响女性生殖健康及生活质量［46］。VVC的发生与阴道内乳杆菌的减少密切相关，但目前对于VVC的治疗仅关注于使用抗真菌类药物，而未注意恢复阴道微生态，容易引起阴道菌群失衡，导致病情复发而诱发二次感染［47］。

3.2.1 不建议单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC 单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC有效率低。推荐强度：强推荐85%，部分推荐11.25%。

单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC效果较差，建议联合抗真菌药物治疗。研究表明，VVC患者单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗后2周有效率仅50.00%，显著低于单用抗真菌药物组（96.08%）及阴道用乳杆菌活菌胶囊联合抗真菌药物组（98.08%，P＜0.05）［48］（证据质量：中级质量）。

3.2.2 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物结合治疗VVC 可提高疗效，减轻VVC症状，降低复发率。推荐强度：强推荐73.75%，部分推荐21.25%。

有证据表明，目前常用抗真菌药物不影响乳杆菌生长［47］，阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物共同应用疗效好。研究表明，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物治疗VVC的有效率［48］及治愈率［49］与单用抗真菌药物相比差异无统计学意义（P＞0.05）（证据质量：中级质量）。也有研究发现联合用药的有效率及治愈率高于单用抗真菌药物（P＜0.05）［50-53］（证据质量：低级质量）。

两者共同应用可减轻症状。研究表明，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗真菌药物治疗VVC较单用抗真菌药物症状体征减轻明显［50，52-53］，且改善所需时间较短［51，53］（证据质量：低级质量）。

两者共同应用复发率低。研究表明，联合抗真菌药物与阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗VVC的近期［48，54］及远期复发率［49，51-53］均低于单用抗真菌药物（证据质量：低级质量）。

重度外阴阴道假丝酵母菌病（severe vulvovaginal candidiasis，SVVC）是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按VVC评分标准评分≥7分者［46］。研究表明，对SVVC患者应用抗真菌药物与阴道用乳杆菌活菌胶囊联合治疗或序贯治疗（先给予抗真菌药物后给予阴道用乳杆菌活菌胶囊）较单用抗真菌药物可减轻症状体征［47］，改善乳杆菌分级［55］，提高总有效率并降低复发率［47，55-56］，且联合治疗在减轻症状体征方面效果更好［47］（证据质量：高级质量），序贯治疗的复发率更低［55］（证据质量：中级质量）。

3.2.3 推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊对复发性VVC进行巩固治疗 降低复发率，改善预后。推荐强度：强推荐72.5%%，部分推荐26.25%。

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）是指1年内有症状性VVC发作4次或4次以上者［46］。研究表明，RVVC转阴后应用抗真菌药物与乳杆菌巩固治疗较单用抗真菌药物巩固治疗或无巩固治疗者，有效率高（P＜0.05）［57］，也有研究显示无显著差异（P＞0.05）［58］，复发率低（P＜0.05）［57-58］（证据质量：低级质量）。

3.3 萎缩性阴道炎 萎缩性阴道炎（atrophic vaginits）是由于妇女绝经后因卵巢功能衰退或缺失引起雌激素水平降低、阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮细胞内糖原减少，乳杆菌减少而其他致病菌过度繁殖，阴道内pH值升高（多为5.0～7.0），局部抵抗力降低，从而引发的炎症。治疗原则为补充雌激素，增加阴道抵抗力，使用抗菌药物抑制细菌生长［59］。补充雌激素是常见的用药方案，局部应用雌激素选用最低的有效剂量以增加安全性［60］，但是仍有报道患者用药后有不同程度的阴道流血［61］。而长期口服较大剂量雌激素，会刺激乳腺和子宫内膜的异常增生，增加患乳腺癌和子宫内膜癌的风险。已经因阴道上皮细胞代谢改变而受干扰的乳杆菌可能受到抗菌药物的损害，长期应用可发生二重感染。

3.3.1 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物、雌激素联合治疗萎缩性阴道炎 提高疗效，降低复发率及不良反应发生率。推荐强度：强推荐75%，部分推荐17.5%。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物、雌激素联合治疗总有效率高于抗菌药物与雌激素联合（92.11%～97.80% vs. 71.10%～85.71%，P＜0.05）［62-65］，1个月复发率15.79%［62］、乳杆菌阳性率92.00%［64］均优于抗菌药物与雌激素联合时的41.56%、68.00%（P＜0.05）（证据质量：中级质量）。治疗后不良反应发生率远低于抗菌药物与雌激素联合（7.14%～16.00% vs. 21.43%～28.00%，P＜0.05）［63，65］（证据质量：低级质量）。

一项Meta分析显示，治疗萎缩性阴道炎联合用药比单纯用药疗效好，其中乳杆菌、性激素、甲硝唑联合治疗萎缩性阴道炎疗效最好，其次是乳杆菌联合性激素、性激素联合甲硝唑和乳杆菌联合甲硝唑［66］（证据质量：中级质量）。

3.3.2 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合雌激素或雌激素代用品治疗萎缩性阴道炎 可提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐76.25%，部分推荐20%。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与雌激素或雌激素代用品联合治疗总有效率（85.71%～93.02%）高于单用雌激素（57.14%～76.74%，P＜0.05）［67-69］（证据质量：中级质量），其3个月（5.00%～10.00%）［68-69］和6个月的复发率（12.50%～16.67%）［68，70］均低于单用雌激素者（27.27%～28.57%、30.00%～36.36%，P＜0.05）（证据质量：低级质量）。

3.3.3 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合抗菌药物治疗萎缩性阴道炎 提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐56.25%，部分推荐35%。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗总有效率（90.00%～97.78%）高于单用抗菌药物（70.00%～88.00%，P＜0.05）［71-75］。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合治疗1个月的复发率为0［74］、3个月的复发率为2.22%［75］，6个月的复发率为6.45%［72］，均低于单用抗菌药物的1、3及6个月复发率（22.00%、15.56%、33.33%，P＜0.05），且治疗后不良反应发生率（2.22%～11.70%）低于单用抗菌药物（15.56%～22.50%，P＜0.05）［73-75］（证据质量：低级质量）。

3.3.4 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合中成药治疗萎缩性阴道炎 提高总有效率，降低复发率。推荐强度：强推荐62.5%，部分推荐30%。

有研究表明，阴道用乳杆菌活菌胶囊和中成药联用总有效率高于单用中成药（100% vs. 87.00%，P＜0.05），治疗结束后，联合组1、2、3个月复发率均为0，低于单用组的2.13%、6.91%、15.96%（P＜0.05）［76］（证据质量：高级质量）。

3.4 混合性阴道炎 混合性阴道炎（mixed vaginitis）是由2种及以上的致病微生物导致的阴道炎症。混合性阴道炎患者常伴随着复杂阴道微生态环境的存在，阴道微生态平衡被严重破坏，若混合感染未得到及时、正确的诊治，感染易反复发作并导致治疗失败。对于混合性阴道炎患者，需要更加重视阴道微生态环境的恢复，微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定的作用［4］。

3.4.1 混合性阴道炎患者阴道微生态状况 失衡严重，乳杆菌缺乏。推荐强度：强推荐95%，部分推荐5%。

混合性阴道炎在阴道感染性疾病中占较大比重，且近年来有上升的趋势。10年来我国各地区混合性阴道炎的患病率总体波动在7.33%～41.87%。混合感染患者的阴道微生态失衡更严重，不仅体现在菌群密集度、多样性、阴道优势菌及菌群构成的变化，而且同时体现在阴道pH、各种酶学指标及免疫因子的失调，严重者甚至造成阴道黏膜的完整性破坏［77］。研究表明，混合感染患者的阴道菌群较无阴道感染者及单一阴道感染者乳杆菌丰度降低，其他如支原体、普雷沃菌、链球菌等丰度升高，且微生物群落多样性显著增加［78］（证据质量：高级质量）。

3.4.2 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物结合治疗混合性阴道炎 提高总有效率，降低复发率，改善阴道微环境。推荐强度：强推荐75%，部分推荐22.5%。

混合性阴道炎既往多采用抗菌药物治疗，易引起耐药菌株产生，同时二重感染机会增加。因此，可采用乳杆菌等微生态制剂与抗菌药物联合或序贯应用，及时恢复阴道微生态平衡，对巩固疗效及预防复发有重要作用［77-79］（证据质量：中级质量）。

有研究显示，抗菌药物联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗混合性阴道炎较单用抗菌药物的总有效率更高（96.43%～96.87%），复发率更低（3.12%～3.57%），且可有效降低阴道pH值，改善阴道清洁度，提高乳杆菌检出率（P＜0.05）［80-82］（证据质量：低级质量）。

3.4.3 推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗混合性阴道炎至少2个疗程 巩固疗效，降低复发率。推荐强度：强推荐66.25%，部分推荐32.5%。

有研究显示，对混合性阴道炎患者在抗菌药物联合阴道用乳杆菌活菌胶囊1个疗程（10d）的首次治疗后，下次月经干净后再应用阴道用乳杆菌活菌胶囊1个疗程巩固治疗，总有效率（96.58%）高于仅首次治疗的有效率（87.18%），且复发率低（P＜0.05）［83］（证据质量：低级质量）。

3.5 需氧菌性阴道炎 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗需氧菌药物序贯应用提高AV治愈率并降低AV复发率。推荐强度：强推荐85%，部分推荐15%。

需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）是以阴道内乳杆菌减少或缺失，需氧菌增多引起的阴道炎症。AV不仅可导致患者外阴阴道不适，而且还与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局有关。AV也会增加性传播病原体［如HPV、人类免疫缺陷病毒（HIV）、阴道毛滴虫、沙眼衣原体等］的感染风险。国内外针对需氧菌感染的治疗，以经验性选择抗菌药物为主，包括：克林霉素、头孢呋辛、喹诺酮类和卡那霉素。研究显示，微生态制剂可延长AV的复发间隔［84］，通过补充外源性乳杆菌制剂辅助AV患者恢复正常的阴道微生态［8］。

Donders等［85］指出，在治疗AV患者时，阴道益生菌制剂与广谱抗菌药物交替使用，可降低复发；低剂量的雌三醇和乳杆菌混合制剂有助于改善AV阴道微生态环境。阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗AV的治愈率（58.82%）、有效率（61.77%）高于阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物联合组（44.44%、55.56%），以及单用抗菌药物组（48.57%、57.14%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。序贯组在改善患者阴道pH及白细胞数比例上较联合与单用抗菌药物组更显著（P＜0.05）［86］（证据质量：高级质量）。另一项研究显示，阴道用乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯治疗AV，其治愈率66.7%高于单用抗菌药物组36.7%（P＜0.05），治疗后第3、6个月复发率（5.00%、11.70%）显著低于单用抗菌药物组（30.00%、56.70%）（P＜0.05），患者阴道pH值及H2O2情况改善明显［87］（证据质量：中级质量）。

3.6 阴道毛滴虫病 阴道毛滴虫病（trichomoniasis vaginalis，TV）系阴道毛滴虫（trichomonas）感染所致的性传播感染（sexually transmitted infection，STI），常与细菌性阴道病、沙眼衣原体感染和淋病共存。阴道毛滴虫病可导致不良生殖健康结局，包括子宫颈病变、子宫切除术后残端蜂窝组织炎或脓肿、盆腔炎性疾病、不孕症等［7］。阴道毛滴虫病需严格按诊治指南规范治疗，以往多采用口服硝基咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑治疗，但存在耐药率高、易复发等问题。研究发现阴道毛滴虫病患者存在阴道菌群紊乱，乳杆菌丰度降低的情况，恢复阴道微生态也是治疗策略中必不可少的一部分［88］。

3.6.1 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合硝基咪唑类药物治疗TV 提高疗效，改善阴道微环境并降低复发率。推荐强度：强推荐65%，部分推荐28.75%。

联合治疗的疗效好。研究表明，相较于单用甲硝唑口服及单用阴道用乳杆菌活菌胶囊，联合治疗起效时间快，治愈率和总有效率高［89］（证据质量：中级质量）。

联合治疗可改善阴道pH值及阴道清洁度。研究表明，相较于单用甲硝唑口服，联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗后阴道pH值低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ度比例高［90］（证据质量：中级质量）。

联合治疗的远期疗效好，复发率低，并发VVC少。研究表明，相较于甲硝唑/替硝唑口服联合甲硝唑/替硝唑栓及单用阴道用乳杆菌活菌胶囊，甲硝唑/替硝唑口服联合阴道用乳杆菌活菌胶囊在3个月随访时治愈率和总有效率高，复发率低，并发VVC少［91-92］（证据质量：低级质量）。

3.6.2 单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗TV 复发率高，不建议单用阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗TV。推荐强度：强推荐87.5%，部分推荐11.25%。

研究表明，单用阴道用乳杆菌活菌胶囊的总有效率为84%～91.07%［82，89，92-93］（证据质量：低级质量），停药3个月后总有效率为54.89%［92］（证据质量：低级质量），复发率为36%［89］（证据质量：中级质量）。

3.7 子宫颈人乳头状瘤病毒感染 同一型别高危型人乳头瘤病毒（high risk human-papilloma virus，HR-HPV）持续感染是子宫颈癌发生的必要非充分条件［94］。已有研究提示阴道菌群变化在HPV感染及子宫颈癌的发生发展中发挥了一定作用，表现为阴道内乳杆菌的减少，菌群多样性的增加，各种致病菌的增加［95］。目前，对于单纯HR-HPV感染的治疗，多采取随访观察，也有一些药物或物理治疗在临床应用［96］，但尚无特异有效的药物。有专家共识建议［97］，积极规范各种阴道炎的诊治，恢复/维持女性下生殖道微生态正常环境，可为HR-HPV感染发生及转归、预防子宫颈癌的发生提供新思路。乳杆菌活菌制剂可及时调整、恢复阴道微生态平衡，联合抗病毒治疗可提高HPV转阴率，且不良反应发生少，安全性高。

3.7.1 推荐应用阴道用乳杆菌活菌胶囊改善阴道微生态环境 促进HR-HPV转阴。推荐强度：强推荐65%，部分推荐33.75%。

阴道用乳杆菌活菌胶囊可改善HR-HPV感染患者的阴道微生态指标异常，如阴道pH值、H2O2浓度、阴道清洁度等［98-99］，促进HR-HPV转阴［100-103］。对于单纯HR-HPV感染患者，单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的HPV转阴率为86.7%～93.3%，明显优于随访观察组（P＜0.05）［101-102］（证据质量：中级质量）。

3.7.2 联合治疗 推荐阴道用乳杆菌活菌胶囊联合已在临床应用的相关治疗方法治疗HR-HPV感染。推荐强度：强推荐65%，部分推荐30%。

阴道用乳杆菌活菌胶囊与已在临床使用的阴道局部治疗方法联合应用的HPV转阴率较单个阴道局部治疗方法高（42.22%～96.08% vs. 17.78%～80.39%，P＜0.05）［101，103-104］，阴道微环境改善明显（P＜0.05）［98-102，104-105］（证据质量：中级质量）。

因子宫颈病变行子宫颈锥切术后或放化疗后的HR-HPV持续感染者，阴道用乳杆菌活菌胶囊与阴道局部治疗联合使用的HPV转阴率（59.52%～90.70%）较单个阴道局部治疗方法（23.33%～70.00%）高（P＜0.05）［98-99，105-106］（证据质量：中级质量）。

3.7.3 推荐HPV阳性且经阴道镜充分评估后组织病理学诊断为子宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）/子宫颈上皮内瘤变1级（CIN 1）的患者使用阴道用乳杆菌活菌胶囊 以促进HPV转阴。推荐强度：强推荐47.5%，部分推荐45%。

HPV阳性经阴道镜充分评估后组织病理学诊断为LSIL/CIN 1的患者，阴道用乳杆菌活菌胶囊与阴道局部治疗方法联合应用的HPV转阴率较单个阴道局部治疗方法高（40.00%～86.79% vs. 16.67%～63.83%，P＜0.05）［107-108］。单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的HPV转阴率为29.58%～70.00%，CIN 1逆转率为29.60%～88.80%，与随访观察组相比均差异有统计学意义（P＜0.05）［100，109］（证据质量：低级质量）。

3.8 产后、人工流产术后 健康妇女的阴道是一个复杂的微生态系统，随年龄、月经周期、妊娠、更年期、绝经等变化发生不同微生物种群的交互演替过程。分娩和人工流产会使阴道微环境发生较大的变化，菌群平衡受到破坏，在维持正常阴道微生态平衡中起关键作用的乳杆菌丰度下降，生殖道的防御能力下降，继而发生阴道炎。

3.8.1 产后及人工流产术后 可导致阴道微生态改变，易发生阴道炎。推荐强度：强推荐55%，部分推荐40%。

女性在经历了妊娠、分娩及产褥期等复杂过程后，阴道微生态会发生较大变化。研究表明，产后6～8周妇女的阴道乳杆菌数量和比例明显不足［110-111］，低于孕前期及妊娠期妇女［112］，仅40.46%～45.54%妇女含有乳杆菌，其中乳杆菌（+）或（++）者占33.33%～43.34%，乳杆菌（+++）或（++++）者占2.2%～7.12%［110-111］。产后6～8周妇女的阴道pH值高于孕前期，pH均＞5.0［110-112］。产后妇女菌群紊乱严重，对产后6～8周妇女进行Nugent评分，评分正常者仅占45.54%～49.48%，临界者占22.98%～46.64%［110-111］。对产后6～8周妇女根据Amsel标准进行BV筛查，产后BV阳性检出率（59.33%）显著高于正常育龄妇女（19.33%）（P＜0.05）［113］。产后6～8周妇女阴道炎症以非特异性阴道炎为主，占46.64%～47.00%［110-111］（证据质量：高级质量）。

人工流产术后妇女的阴道微生态也会发生较大的改变。研究表明，人工流产术后10d的妇女阴道pH值高于孕前期及妊娠期，阴道乳杆菌检出率低于孕前期及妊娠期［114］（证据质量：低级质量）。

3.8.2 推荐对产后及人工流产术后妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊 可较快恢复阴道微生态。推荐强度：强推荐42.5%，部分推荐48.75%。

研究发现，对产后6～8周阴道分泌物正常的妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，在1个月［115］、3个月［111-112］、6个月［111］及1年内［110］可使阴道pH值降低，乳杆菌数量增多且以（+++）或（++++）者为主，阴道炎发生率降低（证据质量：中级质量）。对产后6～8周阴道微生态失衡的妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊及甲硝唑在14d及1个月疗效优于单用甲硝唑［116］（证据质量：中级质量）。

对无阴道感染的人工流产术后妇女应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，可使阴道pH值降低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ所占比例增高，BV发生率降低［114］（证据质量：低级质量）。

3.8.3 阴道用乳杆菌活菌胶囊单独治疗产后阴道炎 有一定效果。推荐强度：强推荐38.75%，部分推荐48.75%。

对产后6～8周患特异性阴道炎女性单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为76.5%，与单用抗菌药物治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，乳杆菌检出率较高且以乳杆菌（+++）或（++++）者为主，复发率较低（P＜0.05）［117］（证据质量：中级质量）。对产后6～8周患BV女性单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为89.60%～95.15%，与单独应用甲硝唑治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，乳杆菌检出率较高，复发率较低（P＜0.05）［113，118-119］（证据质量：低级质量）。对产后6～8周患TV患者单独应用阴道用乳杆菌活菌胶囊总有效率为93.2%，与单独应用甲硝唑治疗相比差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗后阴道pH值较低，阴道清洁度Ⅰ、Ⅱ所占比例较高，复发率较低（P＜0.05）［90］（证据质量：低级质量）。

3.9 子宫全切术及肿瘤放化疗 患者因各种良恶性疾病行子宫全切术，手术路径包括腹腔镜、经腹、经阴道。术后可能出现阴道断端伤口愈合不良、出血、局部肉芽组织增生、息肉形成、术后感染、影响性生活等［120］。多项研究显示，子宫全切术后阴道微环境发生改变［121］，可能与上述术后结局相关。乳杆菌活菌制剂可调整、恢复阴道微生态平衡，降低子宫全切术后不良反应，提高性生活质量；且阴道局部不良反应发生少，安全性高。妇科恶性肿瘤放化疗后，可出现阴道黏膜损伤，也有研究提示放化疗后阴道内微环境改变，阴道微生态失调率增加［122］，乳杆菌或可改善放化疗后阴道微环境，减少炎症发生。

3.9.1 推荐子宫全切术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊 恢复阴道微环境、改善性生活质量。推荐强度：强推荐52.5%，部分推荐38.75%。

子宫全切术后阴道微环境改变，阴道用乳杆菌可改善局部微环境，促进微生态的恢复，减轻局部炎症反应［123-127］，促进阴道断端愈合，降低断端肉芽肿的形成等。研究显示，术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊，阴道断端甲级愈合率（88.75%）高于对照组（72.5%，P＜0.05），阴道残端出血率（1.25%）、阴道残端肉芽形成率（2.50%）、阴道清洁度异常率（27.50%）、阴道菌群失常检出率（18.75%）、细菌性阴道病的检出率（1.25%）均低于未用阴道用乳杆菌活菌胶囊组（8.75%、11.25%、60.0%、33.75%、8.75%）（P＜0.05）［125］，且研究显示术后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊的女性性功能指数高于未应用者，性生活质量更高（P＜0.05）［123-124］（证据质量：高级质量）。

3.9.2 推荐肿瘤放化疗后应用阴道用乳杆菌活菌胶囊 改善阴道微环境。推荐强度：强推荐43.75%，部分推荐51.25%。

目前，将阴道用乳杆菌活菌胶囊用于肿瘤放化疗后患者，主要为促进子宫颈癌放化疗后HPV感染转阴及阴道微环境改善情况。有研究显示，阴道用乳杆菌活菌胶囊可改善根治性放疗导致的放射性阴道黏膜损伤及阴道微生态失衡［126］，但无更多改善放化疗后不良反应相关研究（证据质量：低级质量）。

4

临床用药管理

4.1 适宜疗程 按说明书规定：每晚1次，阴道内应用，10d为1疗程，少数患者如反复感染、 阴道微生态较难恢复者，建议持续使用2～3个疗程及以上，直到阴道菌群恢复平衡、症状消失，建议结合微生态检测来作为个体化疗程评估和调整依据［41］。

4.2 与抗菌药联合使用 阴道用乳杆菌活菌胶囊可以与对乳杆菌无/轻度抑制作用的抗菌药物如甲硝唑等同疗程使用，与抑制乳杆菌的抗菌药物如克林霉素等联用时，可选择序贯用药。

4.3 阴道冲洗 在阴道感染治疗时不建议阴道冲洗，若需用阴道洗剂，建议进行阴道冲洗后再使用阴道用乳杆菌活菌胶囊。

4.4 储存条件 建议将阴道用乳杆菌活菌胶囊储存在2～8℃，在缺乏冷藏条件的环境下，在30℃下可放置9d，25℃可放置10d［127］。

5

总结及展望

近年来，“人体微生态平衡”的理念已在女性生殖道感染性疾病的预防及诊治方面获得广大临床医生的理解并受到广泛重视，该理念的核心是保持阴道微生态平衡。其治疗策略也已经从原来的单纯“杀灭致病菌”转向“杀灭致病菌并促进益生菌生长”。阴道用乳杆菌活菌胶囊有效成分为德氏乳杆菌DM8909，是从健康妇女阴道中分离出来的原籍菌，可通过竞争黏附、产生H2O2、乳酸、抑菌素等方式抑制致病菌繁殖，以及修复黏膜及调节免疫等机制，恢复阴道微生态平衡，进而增强阴道抗感染力。目前阴道用乳杆菌活菌胶囊已广泛用于预防和治疗多种女性生殖道感染性疾病，疗效确切，总体安全性良好。临床医师在应用该制剂时，需遵循合理用药原则进行个体化管理和应用。

基于现有循证证据及资深临床医生的经验，共识专家组成员针对阴道用乳杆菌活菌胶囊的临床应用进行了统一的规范。所涉及的推荐意见将在今后的基础研究和临床实践中不断加以完善和更新。我们期待研究者能在诸如预防BV复发、治疗AV和阴道混合感染、促进高危HPV转阴和CIN转归上开展更多高质量和长期随访研究，针对目前备受关注但尚未开展应用的盆腔肿瘤放化疗导致的阴道黏膜损伤及菌群失调、改善辅助生殖结局等领域，还需要更多的临床研究成果加以验证。伴随着微生物相关的基因组学、代谢组学、免疫学等技术手段的发展，通过在药理、药效、药代动力学等基础研究上不断拓展，有助于深入探讨阴道用乳杆菌活菌胶囊对不同疾病的疗效及作用机制，使其更加科学、合理、规范地应用于广大女性患者。

利益冲突：共识撰写小组成员及所有共识专家组成员均声明不存在潜在的利益冲突。

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