崔心刚教授倾情分享肾癌“去瘤保肾”，保不保？如何保？

肾脏保卫战，攻坚克难，迎难而上。

泌尿系统肿瘤，目前已经成为全球最常见的恶性肿瘤之一，其中肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%^[1]。据2020年全球癌症统计数据，全球肾细胞癌的发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第15位^[2]，严重威胁人类生命健康。在临床中，早期肾细胞癌往往缺乏临床表现，而当经典的肾细胞癌三联征（血尿、腰痛、腹部包块）出现时，多数已为中晚期患者^[3]。对于可以实施手术治疗的患者，能否通过医生的积极努力，实现“保肾”则对患者未来的生存质量有着至关重要的影响。

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科在肾癌手术治疗方面始终走在全国前列，该院的崔心刚教授团队在肾脏手术及药物治疗方面积累了极为丰富的经验。特此，医学界肿瘤频道邀请崔心刚教授围绕“我国肾细胞癌诊疗现状、保肾手术及学科建设”等相关热点问题，分享个人学术观点。

3肾癌诊疗现状，既是机遇，也是挑战

崔心刚教授为我们介绍了肾癌的现状：“泌尿系统三大肿瘤包括肾癌、前列腺癌和膀胱癌，肾癌目前的发病率仍在逐年攀升，死亡率已经超过膀胱癌位于首位，在泌尿系统中占据了重要地位。临床上，大多数肾癌是在体检或其他疾病检查时偶然发现，发现是多为早期，而一旦进入晚期或是转移性肾癌，5年存活率只有15%-20%。因此，肾癌的诊疗需要做到早发现、早诊断及早治疗。另外关于早期肾癌的保肾手术和晚期肾癌靶向药物耐药等问题，都是目前肾癌亚专科团队多面临及有待攻坚克难的问题。”

“关于肾癌的早期发现一般不难，通常借助泌尿系统超声就可发现肾脏占位的低回声团块，此时再完善增强CT检查，即可发现肾脏肿瘤。肿瘤在平扫和增强CT的表现完全不一样，凭借CT来协助诊断肾癌难度不大。”常见肾癌都有典型的“快进快出”CT造影特点，所谓“快进快出”是指因为肾细胞癌血管生长比较快，那么造影剂进入得非常快，并且排出也很快^[4]。崔心刚教授表示：“如果患者已经出现了肾癌三联征，即血尿、腰痛、腹部包块，三者一同出现的几率较低，一般出现则代表疾病进展比较迅速，分期偏晚。”

早期肾癌保肾手术适应症，哪些患者适合保？

近年来，腹腔镜技术、达芬奇机器人等全新的手术治疗技术投入临床并获得了临床医生的青睐，在很大程度上为患者预后改善做出了显著的贡献。崔心刚教授介绍道：“既往肾脏肿瘤基本需要把肾脏进行完全切除从而达到治疗目的，目前借助新型科技手段，对于早期肾癌大多可以通过‘去瘤保肾’的技术将肿瘤完整切除，同时很好地保护肾脏。其中需要注意无瘤原则，既要将肿瘤切除干净，也要保护肾脏功能，术中减少出血，减少并发症的发生。同时这也是目前早期肾癌保肾手术治疗面临的难题之一。”

“对于早期肾癌保肾手术，我们团队开展了诸多工作，包括2+1缝合法、早期序贯开放血流法、DSA超选阻断等方法进行相关尝试。曾经我们团队进行过一例独肾10颗肿瘤切除并保留了肾单位，最终该例患者不仅成功切除了肿瘤，目前仍能无瘤生存，这个病例也被多家媒体报道。对于保肾手术的创新型技术是没有捷径的，我们的目的就是通过现有的技术手段，为患者进行肿瘤的切除，同时更好地保留肾脏功能和提高患者的生活质量。崔心刚教授进一步讲解了保肾手术原则：“所谓的保肾手术并不是没有原则的保，而是在现有技术能够保证的情况下进行，既能更好地切除肿瘤，也要保护肾脏功能。有些患者坚决要求保肾，实际并不符合保肾原则；而有些患者要求进行肾脏全部切除，其实是可以达到保肾目标的。值得强调的是，保肾原则上需要肾脏肿瘤≤4cm，呈外生性生长，同时是单发情况，是保肾手术的绝对适应症。但许多患者只有一侧肾脏，或者对侧肾脏有肾积水、肾结石、肾衰竭等情况，或是对侧肾脏出现肿瘤，则需要我们克服困难，进行肾脏功能的保护。”

“如果另一侧肾脏功能不佳，我们把患侧肾脏草率地进行切除，后续患者另一侧的肾功能衰竭，有可能会出现尿毒症，为患者带来巨大困扰。因此对于符合临床保肾指征的患者需要尽力保肾。对于较为复杂的病例，包括双肾肿瘤、对侧肾功能不全、老年、肾衰竭等患者，我们需要千方百计去保留肾功能，这也是保肾意义所在。在临床过程中，遇到了越来越多的患者在年轻时将一侧肾脏切除，过了5年甚至10年，另一侧肾脏出现了结石、肾积水或是肿瘤等各种问题，而此类棘手的问题给我们临床医生带来了很大挑战。”

提高保肾率，共赴“健康中国2030”

结合我国《健康中国2030》规划纲要，改善肾癌患者生存预后，崔心刚教授表示：“早期肾癌的目标需要达到切除肿瘤，保护肾脏功能，从而更好地提高患者的生活质量。对于肾癌全切术后患者来说，存在很多饮食限制，包括豆制品、肉类等蛋白质的摄入需要控制，尽可能摄入优质蛋白。对于肾功能不全患者，原则上需要低盐戒豆，少吃多餐。但对于行保肾手术的患者，饮食起居与正常人无异。因此，保肾手术也保证了患者回归正常生活。”

“目前，靶向治疗是晚期肾癌的基石性药物，临床上针对晚期肾癌患者更多地需要控制肿瘤的转移和复发，提高患者生活质量，需要减少患者因肾癌转移灶带来的疼痛、血尿甚至瘫痪等并发症。另外针对晚期肾癌患者，出现脑、肝、肺、骨等部位的转移，需要针对这类患者进行个体化、全程化的管理，对于原发灶和转移灶进行针对性的处理，从而达到延长患者生存时间的同时，改善患者生活质量。”

泌尿系统亚专科建设，借鉴与分享

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科，关于亚专科建设，崔心刚教授进行了相关分享：“全国各大泌尿外科中心对于人才及梯队的培养，都有诸多值得我们医院借鉴和学习的地方。就新华医院泌尿外科的亚专科建设而言，我们进行了严格的亚专业的分组。其中我们有两个结石组，还包括专门的结石病区，处理各种复杂的结石患者。另外，我们设有前列腺增生男科亚专业组、肾癌组、前列腺癌组和膀胱癌组等。在肾癌组，我们这一团队专门进行肾癌手术，使得手术朝着精细化、专业化发展。”

“去年科室的统计数据提示，我们肾脏肿瘤的保肾率约为80%，这一治疗水平与全美肾癌手术量最大、治疗效果最好的癌症中心——美国克利夫兰医学中心数据相当，我们引以为傲，但目前国内仍有较多的大型医院及中心保肾的比例相对偏低。其中存在一定因素，一方面，保肾手术难度较大。另一方面，目前临床医生对于保肾的认识不够深刻，因此也需要进一步推广保肾的理念及技术，为患者带来更多临床获益。相信在北上广等大型医院及中心的积极推广下，可以提高患者保肾率，减少不该切除的肾脏比例。”

崔心刚教授结合新华医院泌尿外科人才梯队指出：“我们需要做到‘术业有专攻’，每位年轻医生都进行了明确的亚专业分工，使其可以在垂直专科领域深耕，发展一技之长。同时，这也使临床和科研建设能够齐头并进，也是学科精细化发展的必经之路。泌尿科医生如果去开展泌尿系统所有手术，就难以做到精细。因此，我们科室的经验是每位医生专攻一到两种疾病，既能保证管理好疾病和手术，也能在术后的随访、科研及开展临床研究上围绕其所在的亚专科进行。”期待通过肾脏亚专科建设，保肾理念的普及和各大医院保肾手术的进一步推广，能为肾癌患者增加保肾率，从而带来真正的临床获益。

专家简介

崔心刚 教授上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科 主任

主任医师，教授，博士生导师

中华医学会泌尿外科分会 青委会 副主委

中华医学会泌尿外科分会 微创学组委员

中国医师协会内镜医师分会 副总干事长

中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专业委员会 副秘书长

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会 委员

中国性学会泌尿外科分会委员会 常务委员

上海市医学会泌尿外科分会 委员

上海市医师协会泌尿外科分会 委员

上海市医学会男科分会青年委员会 副主委

上海市“优秀学术带头人”、上海医苑新星“杰出青年”、上海医学领军人才

上海市“仁心医者”杰出专科医师 提名奖

上海市医学会泌尿外科与男科学“风云人物”奖

《中华泌尿外科杂志》常务编委

第一或通讯作者发表sci文章65篇，大于10分7篇，主持国家自然基4项、上海市“科技创新行动计划”等课题项目18项。获专利15项。

擅长肾脏肿瘤的腹腔镜手术、腹腔镜前列腺癌根治术及综合治疗等。亚洲泌尿外科年会、国内各种大型会议及培训班100余次手术演示。

参考文献

[1] 国家癌症中心,国家肿瘤质控中心肾癌质控专家委员会. 中国肾癌规范诊疗质量控制指标(2022版)[J]. 中华肿瘤杂志,2022,44(12):1256-1261.

[2] Sung H,Ferlay J,Siegel RL,et al.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.CA Cancer J Clin.2021 May;71(3):209-249.

[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《肾细胞癌诊疗指南（2022年版）》.

[4] 马潞林. CT是诊断肾癌的关键[J]. 抗癌之窗,2015(4):48-49.

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文章已于2023-04-06修改