慢性意识障碍康复中国专家共识

中 国 康复理论与实践 2023 年 2 月第 29 卷第 2 期 Chin J Rehabil Theory Pract , Feb ., 2023, Vol . 29, No .2

DOI : 1 0 .3969/ j . issn . 1006⁃9771.2023.02.001

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·专稿 ·

慢 性 意识障碍康复中国专家共识

中国残疾人康复协会，中 国康复医学会，中国康复研究中心

主 笔专家

张 皓 中国康复研究中心，首都医科大学康复医学院，北京市 100068

主 审专家

凌 锋 首都医科大学宣武医院，北京市 100053

共 识制定专家 ( 排名不分先后 )

卜宏伟 中国康复研究中心，北京市 100068

王 宁 首都医科大学宣武医院，北京市 100053

王征 美 中国康复研究中心，北京市 100068

江 山 中日友好医院，北京市 10002 9

刘海娟 中国康复研究中心，北京市 100068

何江 弘 首都医科大学附属北京天坛医院，北京市 100070

李 哲 郑州大学第五附属医院，河南郑州市 45001 5

芦海涛 中国康复研究中心，北京市 100068

陆 晓 南京医科大学第一附属医院，江苏南京市 21002 9

吴东宇 中国中医科学院望京医院，北京市 100102

吴军发 复旦大学附属华山医院，上海市 20004 0

吴雪海 复旦大学附属华山医院，上海市 20004 0

张庆 苏 中国康复研究中心，北京市 100068

张小 年 中国康复研究中心，北京市 100068

张 一 苏州大学附属第三医院，江苏常州市 21300 4

林 源 中南大学湘雅医院，湖南长沙市 410008

钟 敏 重庆医科大学附属儿童医院，重庆市 40112 2

赵 晓 科 南京医科大学附属儿童医院，江苏南京市 210008

袁 华 空军军医大学西京医院，陕西西安市 71003 2

曹 磊 首都医科大学宣武医院，北京市 100053

谢 秋 幼 南方医科大学珠江医院，广东广州市 510285

曾 庆 南方医科大学珠江医院，广东广州市 510285

虞 容豪 解放军南部战区总医院，广东广州市 510040

潘 钰 北京清华长庚医院，北京市 102218

共 识审稿专家 ( 排名不分先后 )

公 维 军 首都医科大学附属北京康复医院，北京市 100144

王萍芝 山西白求恩医院山西医学科学院， 山西太原市 03003 2

王 强 青 岛 大学附属医院， 山东青岛市 266000

叶祥 明 浙江省人民医院，浙江杭州市 310014

江 文 空军军医大学西京医院，陕西西安市 71003 2

刘 敏 山东 省立第三医院， 山东济南市 250032

陈秀琼 广西壮族自治区江滨医院，广西南宁市 530021

何 竟 四川 大 学华西医院， 四川成都市 610041

李 红玲 河北医科大学第二医院，河北石家庄市 050004

李景琦 杭州明州脑康康复医院，浙江杭州市 31121 5

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李 远清

华南理工大学，广东广州市 51064 1

李 贞兰

吉 林大学第一医院，吉林长春市 130021

邵伟 波

南 京中医药大学第二附属医院，江苏南京市 210017

肖 农

重庆医 科大学附属儿童医院，重庆市 400015

杨 晶

首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市 100020

杨 信才

河 北 大学附属医院，河北保定市 071030

张立新

中 国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳市 110122

张巧俊

西 安交通大学第二附属医院，陕西西安市 710004

罗本燕

浙 江 大学医学院第一附属医院，浙江杭州市 310003

相 久大

北京延生残疾人康养辅助中心，北京市 10159 9

倪 隽

福 建医科大附属第一医院，福建福州市 350005

倪 莹莹

广东 三 九脑科医院，广东广州市 510510

黄 怀

解放军南部战区总医院，广东广州市 51004 0

谢 荣

新疆 维 吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐市 830001

潘 化平

南 京 医科大学附属江宁医院，江苏南京市 211103

潘 家辉

华南师范大学，广东佛山市 51063 1

潘 树义 解放军总医院第六医学中心，北京市 100048

秘书组 ( 排名不分先后 )

张 欣 中国康复研究中心，北京市 100068

李 慧 中国康复研究中心，北京市 100068

党 辉 中国康复研究中心，北京市 100068

董凌 辉 中国康复研究中心，北京市 100068

关键 词 慢性意识障碍 ；康复 ；专家共识

[ 中图分类号 ] R 742 [ 文献标识码 ] C [ 文章编号 ] 1006⁃9771(2023)02 - 0125 - 15

[ 本文著录格式 ] 中 国残疾人康复协会 ， 中国康复医学会 ， 中国康复研究中心 . 慢性意识障碍康复中国专家共识

[ J ]. 中国康复理论与实践 , 2023, 29(2): 125- 139.

CITED AS : China Association of Rehabilitation of Disabled Persons , China Association of Rehabilitation Medicine ,

China Rehabilitation Research Center . China Expert Consensus on Rehabilitation of Prolonged Disorders of Consciousness [ J ]. Chin J Rehabil Theory Pract , 2023, 29(2): 125- 139.

布 了 《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》 [3] 。

1 总则

慢 性 意 识 障 碍 ( prolonged disorders of conscious ‐ ness , pDoC ) 是指由脑外伤 、脑卒中 、缺血缺氧性脑 病 等 各类脑损伤所导致意识丧失超过 28 天的病理状态， 可 分为植物状态 ( vegetative state , VS )/ 无反应觉醒综合 征 ( unresponsive wakefulness syndrome , UWS ) 、最低 意 识 状态 ( minimally conscious state , MCS ) [ 1] 。 pDoC 患者 神 经系统受损严重 、伴有复杂的功能障碍和并发症， 康复周期长 且 难度大 。 因此 ，在 pDoC 患者的整个治 疗 周 期中康复是至关重要的 ， 同时也面临着巨大的 挑战 。

近年 来 ， 国外神经病学会及康复医学会相继制定 了 pDoC 的临床实践及诊断指南 [ 1-2] ， 中国医师协会神 经 修 复专业委员会意识障碍与促醒学组也于 2020 年发

然 而 国内尚缺乏 pDoC 康复专家共识 。为推动 pDoC 患 者的规范化康复管理 ，提供更加系统 、全面 、精准的 临床 指 导 ，本共识组结合国内外相关指南 、研究与临 床实践情况 ，制定 pDoC 康复中国专家共识 。

2 共识制定方法

2 .1 专家组成

本 共识主要由中国残疾人康复协会 、中国康复医 学 会和中国康复研究中心制定 ， 专家选择遵循专业 性 、权威性和多学科的 原则 ， 由康复医学科 、神经内 科 、神经外科 、高压 氧科 、中医科 、护理 、基础科学 等多 学 科专家组成 ，包括制定专家组 、审稿专家组和 秘 书组等 ，其中 ，执笔专家具有中级及以上职称 ，审 稿专 家 具有高级职称 。所有专家均具有 10 年以上工作 经验 ，且长 期 从事 pDoC 相关的医疗工作。

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2 .2 共识制定过程

2022 年 7 月 ，共识召集人介绍 《慢性意识障 碍康 复中国专家共识》 的目的 、意义并组织讨论 ， 专 家组 成 员 参照国内外发表的相关文献 ，结合国内临床实际 情 况 ， 以循证医学为基础 ，于 2022 年 11 月形成初稿， 包含 36 项条目 ， 内容涉及 pDoC 的康复 评定与治疗 ( 康 复 评 定 7 条 ，康复治疗 21 条 ) 、特殊临床问题处理 (8 条 ) 。参照世界卫生组织国际分类家族 ，包括 《国际 疾 病 分 类 第 十 一 次 修 订 本》 (International Classifica‐ tion of Diseases, ICD- 11) 和 《国际健康干预分类》 (In ‐ ternational Classification of Health Intervention , ICHI ) ， 对 pDoC 的诊断及健康干预进行分类 [4] 。见表 1 。

表 1 基于 ICD -11 的 pDoC 疾病分 类

诊 断描述

ICD - 1 1 分类

ICD - 1 1 编码

持续性植物状 态

神 经系统疾病 - 意识障碍

8 E 2 0

永久性植物状态

神 经系统疾病 - 意识障碍

8 E 2 1

最 低意识状态

神 经系统疾病 - 意识障碍

8 E 2 2

注： 2018 年美国《意识障碍临床实践指南更新摘要》中提出 去除“持续性植 物状态”“永久性植物状态”等指向预后状态差 、 不可逆的用 语 ( B 级 ) [ 1] ，推荐使用“植物状态 / 无反应觉醒综合征” 联 合 病程进行客观描述，以提高诊断准确与合理性。

德 尔菲法是目前共识或指南中最常用的形成推荐 意见 的 方法之一 ，通过集中的问卷调查与分析 ，在专 家 小 组中达成共识 ，尤其适用于大量专家参与且地理 位 置分散的研究 [5] 。本共识基于 GRADE ( Grading of Recommendations Assessment , Development and Evalu ‐ ation ) 评价系统制定推荐强度 [6] ，采用德尔菲法以问卷 形式匿名征集意见 ，进行整理 、归纳 、统计 。以 K en ‐ dall 协调系数 ( W ) 反映专家意见的协调程度用以评估咨 询结果可靠性 。 W 取值范围 0~ 1 ， W 值 越大 ，代表专 家意见的协调程度越高 [7] 。参考定量论证的方法 [8] ， 以 某项共 识意见选择总票数超过 70% 视为达成共识 ，确 定 推荐强度。

第 一轮德尔菲法向 51 位执笔与审稿专家发放问 卷，由专家参考文献讨论共识中 36 项条目，问卷 回 收率 1 00 % 。其中 34 项同意率达 70% ，根据专家意见剔除 康 复 治疗中 2 项条目 ，包括认知领域智能康复手段和 经 颅 超声刺激 ，最终形成共识的问题框架 ，含 34 项 pDoC 的 康 复 评 估 与 治 疗 条 目 ， W 值 = 0.601( P ＜ 0 .001) 。第二轮德尔菲法面向 51 位执笔与审稿专家发 放问卷 ， 问 卷内容包括共识意见 、推荐意见 ，其中共 识意见 为 34 项康复评定与治疗内容 ，推荐意见包括强

推荐 、弱推荐两个等级 ，其中强推荐指明确显示干预 措 施 利大于弊或弊大于利 ，弱推荐指利弊不确定或无 论 质量高低的证据均显示利弊相当 ， 同时综合考虑利 弊 平 衡 、成本高低及患者家属的依从性 [9] 。第二轮问 卷回收 率 为 100% ，表明参与专家的积极性良好 [ 10] ， W 值 = 0.412 ( P ＜ 0.001) ，所有条目最终推荐意见得票数 均超过 70% 。 对 34 个共识意见的 14 项 (41. 18%) 均给予 强推荐意见 ， 其余 20 项予以弱推荐意见 (58.82%) 。所 有 推 荐意见经过论证后已达成共识 ，故未开展第三轮 论 证。

本 共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册 ( No . PREPARE -2022 CN 770) 。

3 共识意见

3.1 康复模式与流程

pDoC 康复应建立以康复医生为主导的多学科 团 队工 作 模式 ，其成员组成可根据患者病情 、病程或康 复机 构 实际情况而定 。首先进行全面 、准确的康复评 定 ， 制订个体化的康复方案和目标 ；其次要进行全面 综合 的 目标化管理 ；最后需要协调团队成员 ，适时调 整康 复 方案和目标 。通过各成员之间分工协作 ，最终 实 现提高患者的生存状态和生活质量的目的。

3.2 康复评定与治疗

3 .2.1 康复评定

3.2.1.1 常规康复评定及预后预 测 共识意见

推荐康复医生对 pDoC 患者进行全身状况的评定 ， 同 时了解可能影响康复进程和疗效的其他相关因素。 推 荐使用修订版昏迷恢复量表 ( Coma Recovery Scale - Revised , CRS - R ) 为主的量表评定意识状态，多次反复 评 定选取最优的评估结果；采用多模态评价方法以提 高 诊断和预后预测的准确性。

推 荐强度：强推荐

【说明】

康复治疗前 需进行常规全身状况评定 ， 以了解患 者 的 生命体征和全身各器官功能情况 。同时了解既往 病 史和用药情况 ，职业 、兴趣爱好等个人史 ，家庭和 社会支 持 ，家属陪护的心理状况等 。评估临床特殊问 题的发 生风险和严重程度 ，是否存在康复禁忌证 。首 选 采 用行为量表评定意识状态 ，评定时需注意排除各 种干扰因素 。常用的量表有 CRS - R 、全面无反应性 评 分 量表 ( Full Outline of Unresponsiveness , FOUR ) 、感觉 模 式评估与康复技术 ( Sensory Modality Assessment and

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Rehabilitation Technique , SMART ) 等 [ 11] ，其中 CRS - R 是 最 为广泛使用和认可度最高的 pDoC 行为量表 ，但评 估人员 需要专门培训 ， 10 d 内评估 5 次可以提高诊断 的准确性 [ 12] 。

影 响 pDoC 预后的因素很多 ，一般认为以下因素 与预后密切相关 ， 即年龄 、病因和意 识障碍持续的时 间 ，儿童预后优于成人 ，外伤性优于非外伤性 ，病程 越 长 意识恢复的可能性越低 [ 13- 14] 。 随着生物标志物 、 神 经电生理和神经影像学的研究深入 ，多模态评估方 法 和综合的预后预测模型可提高评估准确性 ，为制定 长期康复方案提供依据 [ 15, 16] 。

3.2.1.2 神经影像技 术

共识意见

推 荐 将 正 电 子 发射 型计算机 断 层 显 像 (positron emission computed tomography , PET ) 与功能磁共振成 像 ( functional magnetic resonance imaging , fMRI ) 的数据 整 合到多模态诊断和预测模型中，提高 pDoC 患者预 后预测准确率 。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

PET 最早为无行为学反应 pDoC 患者提供了皮质 激 活的证据 ，进行有无意识的划分 [2, 17] ，结果可靠性 高 。 但检测费用昂贵且需摄入放射性核素 ，影响临床 应用。

结 构性磁共振成像可清晰显示脑损伤病灶 、脑室 形态及脑萎缩情况 ，大脑灰 / 白质体积和完整性及其 之 间 区域的结构连通性 。 fMRI 的静息态成像能够观测 脑 网 络内的连通性 ，揭示患者的脑功能态 [3] 。其中默 认网 络 ，尤其后扣带回皮质 / 楔前叶与 pDoC 的发生及 意 识恢复有高度相关性 [ 18-21] ，对患者 3 个月后的苏醒 预测准 确 率达 81.25% [ 19] 。任务态 fMRI 可通过运动或 空 间 想象等任务范式 ，确认 pDoC 患者的意识活动及 交 互能力 ，提供更为可靠的意识评估结论 [22-23] 。对于 机械通 气 、使用镇静或其他改变意识的药物 ，伴中重 度脑积 水 、严重全身或局部疾病患者 ，病前有严重心 理疾病或酒精或药物滥用史的 pDoC 患者不建议 行 fMRI 。

3 .2.1.3 脑电技术

共识意见

推 荐将脑电图 ( electroencephalogram , EEG ) 评估作 为 床旁 pDoC 客观诊断的首选方式，单独或与多模态 神 经影像学检测联合进行意识评估。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

脑电技术为 pDoC 患者的预后预测和疗效评估 提 供 客观信息 [24] 。长时程视频 EEG 记录能够为诊断提供 丰富信息 ， 睡眠 节律 、慢波及纺锤波的出现 ，是意识 初步恢复的重要特征 [25] 。量化 EEG ( quantitative elec ‐ troencephalogram , qEEG ) 的功率谱 、谱熵值 、连接性 及 其 他非线性分析 ，具有更为有效的判定价值 [26] 。要 求采 集 环境安静 、尽量减少外界干扰 ，患者无开放性 颅 脑损伤或病前无精神或神经方面疾病史。

3.2.1.4 诱发电位技 术

共识意见

推 荐将事件相关电位 ( event - related potential , ERP ) 中 P3 型 脑 电 波 (P300) 、 失 匹 配 负 波 (mismatch nega‐ tive , MMN ) 用作意识恢复的生物标志物，亦可用做促 醒 治疗的疗效评定标志物。推荐与多模态 EEG 和 MRI 评 估技术联合使用。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

诱 发 电位技术应用简单 、被动的行为范式获取神 经 传 导通路完整性信息 ，从多维度评估大脑信息处理 功 能 [27] 。包括躯体感觉诱发 、脑干听觉诱发 、中潜伏 期 听 觉诱发以及视觉诱发电位等 [28] 。 ERP 通过不同的 范 式测定 ， 提供 pDoC 患者意识 ( 认知维度 ) 相关的脑 电特征 ，较静息态 EEG 具有更高的准确性 ，可作为隐 匿 意识的初步筛查工具并提示恢复潜能 。 目前基于听 觉刺激 范 式的 ERP 已被广泛应用 ， P 300 、 MMN 等能 够 直观提供无行为学反应患者的脑电反应证据 [29] 。 3 .2.1.5 功能性近红外光谱技术 ( functional near - infrared spectroscopy , fNIRS )

共识意见

推 荐 fNIRS 单独或与多模态 MRI 及 EEG 联合使用 评估意识水平 。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

fNIRS 是利用近红外光检测脑组织血氧变化的无 创 检测技术 ，具有较高的时间分辨率和适中的空间分 辨率 、可移动便携及连续监测的优势 。当 fMRI 、 EEG 等 受颅内金属植入物 ( 颅骨修补 ) 或电脉冲 ( 电磁刺激 等 ) 影 响时 [30] ， fNIRS 的光学成像原理为临床检测提供 了 重要的技术补充 。 fNIRS 主要通过测量含氧血红蛋 白 和总血红蛋白浓度来研究局部脑功能代谢 。近年来

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开 始 用 于 任 务 态 或 主 动 运 动 想 象 的 脑 区 反 应 性 检 测 [ 31] ，在临床意识评估 、干预效能评价等方面都具有 重 要意义。

3 . 2.1.6 经颅磁刺激联合脑电图技术 ( transcranial mag ‐ netic stimulation - electroencephalography , TMS - EEG ) 共 识意见

推荐将 TMS - EEG 作为多模态评估方法之一 ， 提 高 意识评估的准确性。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

TMS - EEG 是在大脑皮质接受经颅磁刺激的同时 ， 记 录 大脑皮质电反应的无创检测技术 ，可以反映大脑 信 息 丰富度和集成信息的能力 ， 即产生意识的能力， 具 有 较高的时间分辨率 ，无需患者主动配合 [32] 。客观 定 量指标如扰动复杂指数 ( perturbational complexity in ‐ dex , PCI ) 可量化脑电复杂度 ，在个体层面上区分意识 水平 [33] 。清醒状态 、 MCS 的 PCI 值 ＞ 0.3 ，深度睡眠 、 VS 的 PCI 值 ＜ 0.3 [34] 。 TMS - EEG 还可用于意识障碍 的 治 疗效果评价和机制分析。

3 .2.2 康复治疗

3. 2.2.1 康复类

3.2.2.1.1 运动疗 法

3.2.2.1.1.1 体位转换训 练 共识意见

推荐在病情允许的情况下，尽早进行体位转换训

练，逐渐增加每日离床时间 。

推 荐强度：强推荐

【说明】

体 位转换训练对长期卧床且无法主动配合康复训 练的 pDoC 患者具有以下益处： ①提高患者觉醒度和 增加睁 眼 时间 ；②牵伸各部位关节与肌肉 、肌腱等软 组织 ， 防止 挛缩变形 ；③促进心 、肺及胃肠道功能的 恢复 ， 防治直立性低血压 ；④提供后期开展其他 康 复 治 疗需要的体位条件 [35] 。具体方法主要包括床上翻 身 、卧位到半坐位 、床边坐位 、床边坐到轮椅坐位、 卧位到 斜 床站立位 。在病情允许的情况下 ，可逐渐延 长 pDoC 患 者每天离床时间 ，可从 30 min 到 2~3 h ，最 后 争取达到 6~8 h [36] 。严重心肺功能障碍或体位性低 血压 ，局部骨折未愈合、异位骨化、严重疼痛或痉挛患 者 慎用。

3.2.2.1.1.2 运动训 练

共识意见

推 荐为 pDoC 患者制定个体化的运动训练方案， 以 减 轻痉挛并预防挛缩。

推 荐强度：强推荐

【说明】

运 动 训练包括被动关节活动 、肢体负重训练 、坐 位 平衡训练 、踏车训练 、四肢联动训练等 ，不仅能够 提高 pDoC 患者的肌力和耐力 ， 防治废用性肌萎缩 等 并发症 ， 同时还能改善心血管 、呼吸等多系统 重要脏 器功能 。每次 20~30 min ，每周 4~6 次的运动训练对 减 轻 pDoC 患者的痉挛程度和预防挛缩具有更好的效 果 [37] 。病情不稳定 、阵发性交感神经过度兴奋发作、 下肢 和臀部压疮 、皮肤破溃等患者慎用 [38] 。

3.2.2.1.2 呼吸康 复

共识意见

推 荐 pDoC 患者进行常规呼吸康复 ，并依据病情 制 定个体化训练方案。

推 荐强度：强推荐

【说明】

呼吸康复可改善 pDoC 患者的肺功能 ，减少感染， 加 快脱机或拔管进程 。针对 pDoC 患者的呼吸康复包 括 头颈部肌群拉伸训练 、胸廓牵伸训练 、呼吸肌训 练 、俯卧位通气和体位排痰等 [3] 。外振荡技术适用于 外周 气 道有痰液的患者 ，主要方法有振动和叩击 、振 动 排痰仪和高频胸壁振荡 。体位引流技术一般取侧卧 位 或者俯卧位 ，利用重力作用促使分泌物向大气道移 动 。治疗时间和频次因人而异 ， 也可通过血氧 、 心 率 、 呼吸频率等同步监测调整治疗方案 。神经肌肉电 刺 激仪对膈神经和腹肌协同反馈式电刺激 ，可逐步增 强 呼吸肌的肌力和耐力 ，常用于长期使用呼吸机的患 者 [39] 。严重心律失常、不稳定性心绞痛、严重高血压、 癫痫 等，气胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。

3.2.2.1.3 作业治 疗

共识意见

推荐在不引起患者疲劳的前提下，每天进行多次 多 感官刺激 ( sensory stimulation programs , SSP ) 治疗。

推 荐强度：强推荐

【说明】

应 使 用 作 业 治 疗 实 践 框 架 (occupational thera py practice framework , OTPF ) 以认知干预为重点 ，对患者 意 识 状态进行评估后再实施治疗 ，包括家属的访谈与 宣教 、参与 ，认知的干预 ，作业活动的介入 ，环 境 改 造与辅助技术的干预应用 。

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SSP 是针对 pDoC 患者常用的干预手段 ，是指运 用环境刺激来促进觉醒和行为反应的系列方法 [40] ， 包 括但不限于视 、听 、嗅 、味 、触 、前庭觉等多个感官 重 复 的刺激 。机制是丰富环境有利于认知和运动功能 的恢复 、降低意识知觉的阈值 。虚拟现实技术 ( virtual reality , VR ) 将 SSP 与音乐和记忆疗法相结合 ，是提供 SSP 的有效工具 [41] 。通常采用观看熟悉的视频节目 、 亲属呼唤 、聆听音乐 、触摸 、活动肢体 、闻不同 气味 及果汁 唇 舌刺激等形式 ， 每次 10~20 min ，结合情感 或自传体内容的刺激效果更佳 [42] 。生命体征不稳定 ， 不能耐受者慎用。

3.2.2.1 . 4 吞咽治 疗

共识意见

推 荐对 pDoC 患者进行床旁吞咽行为的评估以及 床旁内镜检查，经评估后可进行一定强度的吞咽训 练 和 经 口治疗性喂咽， 以维持和强化患者的吞咽功能。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

几乎所有的 pDoC 患者都存在不同程度的吞咽 障

碍 ，气管造口术可加重或导致吞咽困难 [43] ，加强吞咽 训 练有助于拔除气管套管 。大部分 pDoC 患者不适宜 经 口进行普通食物的喂咽 。尤其是 VS 患者 ， 咽喉部 分 泌 物较多 ，常意味自主吞咽次数偏少而极易发生误 吸 ， 即使是鼻饲饮食 ，也可能出现不可预测的 误吸和 窒 息 。对 pDoC 患者进行一定强度的吞咽治疗 ，增加 自主 吞 咽次数 ，有益于吞咽功能的维持和强化 ，但治 疗前应进行床旁吞咽功能评估和床旁内镜检查 [44] 。 根 据 评 估结果进行一定强度的床旁吞咽治疗 ，包括口腔 卫生管 理 、 口腔的感觉刺激 ( 包括味觉和冷刺激 ) 、治 疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等 [45] 。对 适 合 经口进行治疗性喂养的患者应给予喂养监管 ( 如进 行 监 护 人 宣 教 ) 及 喂 养 食 物 性 状 的 调 整 ( 如 使 用 增 稠剂 ) 。

3 . 2.2.1 . 5 物理因子治疗

共识意见

推荐在无禁忌证的前提下，根据临床评估结果选 择 恰当的物理因子治疗， 以改善 pDoC 患者的症状和 防 治并发症。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

物 理因子通常包括温度刺激 ( 冷 、热 ) 、机械刺激 ( 超声 波 、冲击波 、擦浴 ) 、 电磁刺激 ( 直流电 、低频

电 、 中频电 、高频电 、磁疗 ) 、光 ( 红外线 、紫外线 、 激光 ) 等 。主要是针对 pDoC 患者的各种临床问题 ，如 肺炎 、 胃潴留 、尿潴留 、肢端水肿 、肢体痉挛 、肌肉 萎 缩 [37] 、关节挛缩 、疼痛 、压疮 、局部炎症等。

3.2.2.1.6 音乐疗 法

共识意见

推 荐采取个体化的音乐治疗方案对 pDoC 患者进 行 治疗。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

音 乐疗法通过激活相关脑网络来增强执行功能， 改 善 认知功能 ，促进脑可塑性 ，提高 pDoC 患者的意 识水平 [46] 。可由患者亲属或音乐治疗师来选择治疗 性 音乐 [47-48 ] ，首选患者喜好的音乐 ， 由专业音乐治疗师 现 场 演奏效果更佳 。建议治疗时长每次 10~ 15 min ， 每天 2 次以上 ，避免过度刺激而造成疲劳 。生命体 征 不 稳定，不能耐受者慎用。

3.2.2.1.7 高 压 氧 治 疗 ( hyperbaric oxygen therapy , HBOT )

共识意见

推 荐 在 pDoC 患者全身状态允许和安全的前提下， 评 估后进行多疗程 HBOT 治疗。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

HBOT 是指在超过 1 个标准大气压的环境下 ，通 过 吸 入纯氧来治疗疾病的方法 ，主要机制在于提高组 织 氧 分压和氧气的弥散距离 ，改善缺血组织的氧供。 一般来说 ， HBOT 的压力为 1.4~2.4 绝对大气压 ，每 次 吸氧 60 ~ 90 min ， 中间休息时吸入空气 ，具体使用压 力 与疗程通常根据疾病的需要和患者的状态决定 [49-50] 。 HBOT 可 改 善 pDoC 患者的脑微循环 ， 同时改变脑组 织 的 氧气稳态 ，刺激脑干网状激活系统和神经环路， 发挥 促 醒和神经修复作用 [51] ，通常采用压力 1.4~2.0 绝 对大气压 ， 20 次 1 个疗程 。 国内外的基础研究和临床 试验已 证 实 HBOT 的有效性 [52] 。生命体征不稳定 、开 放 性胸部创伤 、严重肺部感染 、肺大疱等 ，癫痫发作 未控制者 ，不能耐受者慎用 。

3.2.2.1.8 中医治 疗

共识意见

推 荐 pDoC 患者属中医实证者采用针刺穴位强刺 激治疗，属虚证者以针刺补法及灸法为主，联合中 药 辨证施治。

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推 荐强度：弱推荐

【说明】

中 医药疗法救治 pDoC 患者的历史悠久 ，方法流 派众多 ， 主要包括针灸 、 中药等 。针灸： 以醒神开 窍 、启闭固脱为法 ，属 实证者 ，选取人中 、内关 、合 谷 、三 阴交 、太冲 、涌泉 、风池 、百会 、神庭等穴 位 ，运用快速捻针法或电针刺激法 ，每次 10~20 min ， 7~ 10 d 为 1 个疗程； 属虚证者 ，包括营养状况不 佳 、 贫血等 ，选取气海 、足 三里 、太溪 、涌泉等穴位 ，运 用针刺补法鼓舞人体正气 ， 百会 、神阙 、关元用 灸 法 [53] 。 中药 ：实证伴高热者可选用安宫 牛黄丸 ，无高 热者可选用苏合香丸 ， 中药汤剂以补阳 还五汤 、化瘀 通窍方等辨证施治 ， 随证加减 ，亦可 煎剂保留灌肠以 清热通腹排便 ，效果良好 [54] 。生命体征不稳定 ，不能 耐受者慎用 。

3.2.2.1.9 康复护 理

共识意见

推荐重点关注 pDoC 患者体位 、皮肤 、营养和 管 道的管理， 以及并发症 的护理。

推 荐强度：强推荐

【说明】

康 复护理是 pDoC 患者长期生存的关键 。常规护 理 包括体位管理 ，选择合适的体位垫 ，定时翻身 ，避 免 压 疮 。护理过程中应尽量增加 SSP 以促进意识的恢 复 。气管切开患者做好气道护理 ，保持呼吸道通畅， 维 持气道湿化 ，翻身叩背 ，并采用体位引流 、辅助排 痰和 俯 卧位通气等协助痰液排出 。进行营养筛查 ，协 助做 好 营养途径的选择与维护 。做好口腔护理 ，进行 坐 位 、头控训练及吞咽器官基础训练 。若病情需要， 根 据患者残余尿量可行无菌间歇导尿 ，进行家庭康复 护理指导 [55] 。

3 . 2.2.1.10 神经调控治疗

3.2.2.1.10.1 无创神经调控治 疗

3 .2.2.1.10.1.1 经颅磁刺激 ( transcranial magnetic stimula ‐ tion , TMS )

共识意见

推 荐 在 pDoC 患者原发病情稳定及脑水肿消退后， 可 根 据病情进行多疗程 TMS 治疗。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

TMS 通过电磁脉冲增强大脑皮质的兴奋性突触活

颅 磁 刺 激 ( repetitive transcranial magnetic stimulation , rTMS ) 是最常用的刺激模式 ，一般认为高频 rTMS 具 有皮质兴奋性效应 ，低频具有抑制性效应 。 目前 多 使 用高频 ( 5 Hz 、 10 Hz 、 20 Hz ) rTMS 刺激前额叶背外侧 区 ( dorsolateral prefrontal cortex , DLPFC ) 、后顶叶皮 质 ( posterior parietal cortex , PPC ) ， 刺 激 强 度 为 80%~ 100% 静息运动阈值 ， 1 000~ 1 500 个脉冲 ，疗程为 1~ 20 d [57-58 ] 。 间 歇 爆 发 模 式 脉 冲 刺 激 (intermittent theta burst stimulation , iTBS ) 可 能 也 是 一 种 有 效 的 模 式 。 MCS 患者的总体获益优于 VS / UWS 患者 。对具有靶区 不稳定 病 变 、癫痫病史 、治疗部位颅骨缺损或体内金 属植入物 ( 包括带有呼吸机 、金属气管套管等 ) 的患 者 慎 用。

3.2.2.1.10.1. 2 经 颅 直 流 电 刺 激 ( transcranial direct cur ‐ rent stimulation , tDCS )

共识意见

推荐在无禁忌证的前提下，可采用多靶点联合刺 激及长时程 tDCS 治疗 pDoC 患者。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

tDCS 利用低强度电流作用于特定脑区 ，调节大 脑 皮 质神经活动 ，可能加强额顶网络皮质功能联系， 具有一定的促醒疗效 [33] 。刺激靶区的选择是产生疗 效 的核心 ，推荐阳极 tDCS 刺激前额叶背外侧区 、初 级 感觉运动皮质以及前额叶 ， 每次 20 min ， 电流密度 40~56 μ A / cm 2 ，刺激 10 d ，可进行 1~2 个疗程治疗 [59] 。 有 癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用 。 3. 2.2.1.10.1.3 正 中 神 经 电 刺 激 ( median nerve stimula ‐ tion , MNS )

共识意见

推荐可根据 pDoC 患者病情行多疗程 MNS 治疗 。 推 荐强度：弱推荐

【说明】

MNS 通过刺激正中神经将神经冲动传导至脑干、 丘脑 及 大脑皮质 ，达到改善脑血流 、兴奋脑干网状系 统 、提高皮质兴奋性等作用 [60] 。 目前 治疗部位多选取 利手侧 ，参数设置主要为 ：频率 40 Hz ， 电流强度 10~ 20 mA ，脉冲宽度 300 ms ，每分钟 20~30 s ，连续刺激 3~8 h ，每天 1 次 ，连续刺激 2 周为 1 个疗程 [61-62] ，不良 反应 罕 见 。刺激部位皮肤有破损或感染者 ，不能耐受 者 慎用。

动 ， 调节皮质兴奋性 ，促进神经可塑性 [56-57] 。重复经

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3 . 2.2.1.10.1.4 经耳迷走神经电刺激 ( transcutaneous au ‐ ricular vagus nerve stimulation , taVNS )

共识意见

推 荐 taVNS 作为补充治疗手段与其他治疗方法联 合 应 用改善 pDoC 患者的意识水平。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

taVNS 是 一种新型的非侵入性脑刺激技术 ，可能 通过 刺 激迷走神经耳支 ，进而通过孤束核 、上行网状 激 活系统等激活突显网络 、边缘系统和内感受系统 等 ，提高皮质兴奋性 ，促进意识障碍的恢复 [63] 。常见 刺激部位有耳甲腔 、耳甲艇 [64] ，参数常采用频率 20 ~ 25 Hz ， 电流强度 1~6 mA ，脉冲宽度 ＜ 1000 μs ，连续 刺激 30 min ， 每天 1~2 次 ，疗程 4~8 周 [65] 。未来仍需 进 一步的研究探索 ， 以在特定条件下带来最大的治疗 效 果 。刺激部位皮肤有破损或感染者 ， 不能耐受者 慎用 。

3.2.2.1.10.2 有创神经调控治 疗

3.2.2.1.10.2.1 植入式神经调控技 术

共识意见

推荐在常规康复及无创神经调控治疗无效时，充 分 评估后可依据患者病情考虑外科治疗。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

植 入 式 神 经 调 控 技 术 主 要 包 括 脑 深 部 电 刺 激 ( deep brain stimulation , DBS ) 、脊髓电刺激 ( spinal cord stimulation , SCS ) 和 植 入 式 迷 走 神 经 电 刺 激 (vagus nerve stimulation , VNS ) 等 [33] 。通过直接对意识相关 脑 网络进 行刺激与调节 ，达到促进意识恢复的目标 。适 用 于 病程超过 3 个月 ，常规康复及无创神经调控治疗 无效的 MCS 患者 ，手术方式及类型根据病情确定 [3] 。 植 入式神经调控的术后参数设置与程控具有较高的专 业 要 求 ， 原 则 上 应 由 手 术 医 生 团 队 管 理 ， 或 有 其 参与 。

3 .2.2.1.10.2.2 植入式神经调控术后康复

共识意见

推 荐植入神经调控设备的 pDoC 患者 ，仍进行持 续的康复训练。康复训练前需认真阅读患者持有的 植 入 设备使用说明书，或咨询手术医生。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

近 年来随着外科植入式神经调控临床应用日益增

多 ， 术后康复治疗面临新的挑战 。注意事项如下 。 ① 高压氧治疗： 围手术期后 ，可以接受高压氧治疗， 但 入舱前需要关闭刺激器 ， 出舱后需使用程控仪重新 开 启刺激器 。②针刺及透热治疗： 可以接受相关治 疗 ，但在皮下埋置的刺激器及连接电缆通过的皮肤区 域 ，禁止针刺及透热治疗 ， 以免皮肤破损导致 植入物 感染 ；在植入区附近透热治疗时 ，需用一定厚度的衣 物遮盖 ， 以防热效应损坏植入物 。一般情况下 ， 针 刺 、贴片及热疗等应距离植入物 10 cm 以上 。③功能 性 电 刺激 ( functional electric stimulation , FES ) ： 由于同 时 多 种电刺激的作用机制及效应关系不明确 ，通常不 建议同时 进 行刺激 ， 以免引起不必要的损害 ； 进行 FES 时原则上停用植入刺激器 ，治疗结束后再重新开 启 。④肢体活动： 围手术期后可进行常规肢体被动活 动 ， 但植入物放置及经过区域应避免过度牵拉 ，或皮 肤 表 面 多 次 摩 擦 ， 以 避 免 皮 肤 破 损 ， 导 致 植 入 物 外 露。

3 .2.2.1.11 脑机接口 ( brain - computer interface , BCI ) 共识意见

推 荐 BCI 作为意识评估方法的一种补充，辅助诊 断 和评定 pDoC 患者的意识状态。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

BCI 是 指不依赖常规外周神经和肌肉组织 ，在大 脑 与外部环境之间直接建立一种新型信息交流通道的 技术 [66] 。 目前基于 EEG 的非侵入式 BCI 系 统的临床应 用最为广泛 ， 已实现 pDoC 患者的意识状态检测和 辅 助诊断 ，弥补传统行为量表对意识评估的不足 ； 同时 也可应用于 pDoC 患者的辅助交流和预后预测 [67-68] 。 此 外 ， 已证实双向 - 闭环 BCI 可依托反馈信息对大脑进行 干 预 ，从而促进大脑神经重塑 ，有望成为 pDoC 患者 促醒 康 复治疗的临床辅助工具 。生命体征不稳定 ，不 能 耐受者慎用。

3.2.2.1.12 康复机器人技 术

共识意见

推荐具有重症康复经验的康复中心，在充分评估 患 者安全性后，早期开展康复机器人辅助下活动， 同 步实施个体化的音乐治疗及神经电磁刺激等，有效 提 高 pDoC 患者康复训练效率。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

康 复机器人技术的核心为人机交互 ，可自动执行

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任务 ， 帮助功能障碍者进行康复训练 [69] 。 pDoC 患者 在 病情稳定后尽早进行机器人辅助下直立训练和肢体 被动 活 动 ，能预防和改善直立性低血压 、获得性衰弱 的 临 床症状 [70] 。更重要的是 ，康复机器人辅助下的直 立 、被动活动训练结合音乐治疗 、神经电刺激 、运动 意 图识别与人机交互控制 ，能更有效地加速运动及认 知 功 能的恢复 ，从而提高患者的意识水平 ， 改善结 局 [71] 。生命体征不稳定 ，不能耐受者慎用。

3.2.2.2 治疗类 ( 药物治疗 )

共识意见

推 荐在重度脑外伤所致的 pDoC 患者中使用金刚 烷 胺改善意识水平。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

有循证医学证据支持金刚烷胺 (200~400) mg / d 可 提 高脑外伤后认知和觉醒水平 ，在重度脑外伤患者中 推 荐使用 [ 1] 。其他作用于多巴胺能 、儿茶酚胺能和胆 碱 能系统的药物以及唑吡坦 、巴氯芬等药物也有临床 应用 报 道 ，但需更多的循证医学证据支持 [3] 。

3 . 2.2.3 健康促进类 ( 综合管理 )

共识意见

推 荐康复医生对 pDoC 患者进行全面综合的目标 化管 理 ，为每位患者制订个体化的管理方案和目标。

推 荐强度：强推荐

【说明】

综合康复管理需要康复医生对 pDoC 患者进行 全 面综合 的目标化管理 ，涉及诊断 、营养 、呼吸 、心率 / 血压 、皮肤 、尿便控制 、运动 / 姿势控制 、疼痛 、 痉 挛 、睡眠 、个人卫 生 、家庭支持 、出院计划 、决策制 定 等 方面 。尽早介入康复是关键 ， 可有效预防并发 症 ，激活和提高残存功能 ，增加感觉的输入 ，促进意 识 的恢复 [72] 。

3 .3 特殊临床问题处理

3 .3.1 气管套管的拔除 共识意见

推荐由康复医师、耳鼻喉科医师、呼吸科或感染 科医师、心肺物理治疗师、言语治疗师和护士组成 多 学科团队，拔管前进行全面的评估和呼吸康复，采 取 个 体化拔管方案。

推 荐强度：强推荐

【说明】

快速安全地拔除气管套管可促进 pDoC 患者的 恢

复并改善预后 结 局 [73] 。脱离机械通气 ， 临床生命体征 和血流动力学稳定即可拔管 [74] 。拔管前需充分评估 意 识 状态 、气道通畅性 、吞咽功能 、咳嗽有效性和分泌 物清除能力等 [75] 。漏气试验阴性后采用封盖或单向 阀 进行封 堵训练 ，观察是否能够耐受 。对不能耐受者需 内窥镜 检查确定原因并予以处理 。胸廓牵伸技术 、辅 助 静态呼吸训练及体位排痰等训练可促进患者呼吸功 能恢复 ，加速拔管。

3 .3.2 颅骨缺损的修补

共识意见

推荐 pDoC 患者在术后 3 个月且颅内情况稳定 后 尽早进行修补。

推 荐强度：强推荐

【说明】

去 骨瓣减压术是减轻脑损伤后脑水肿 、降低颅内 压的 常 用手术方法 ，但颅骨缺损 ，脑水肿消退后大脑 失去骨性保护 ，改变了颅内生理环境 ，导致脑脊液 、 脑 血流循环异常 ，脑组织随体位变化向骨窗外膨出或 凹陷 ，影响神经功能恢复 [76] 。因此 ，在原发脑损伤稳 定后应行颅骨修补 ， 以恢复颅腔完 整性 。一般术后 3~ 6 个月为最佳时机 ，部分病例也可在 3 个月内早期 修 补 [77] 。常用修补材料为钛合金材料 ， 临床应用时 间 长 ， 组织相容性好 ，缺点是有透热性 ，头部 CT 、 MRI 检 查有伪影 。聚醚醚酮 ( polyetheretherketone , PEEK ) 是 近年应用的新材料 ，塑形 好 ， 隔热性强 ，影像检查无 伪影 ，但价格较高 ， 临床应用时间短 ，缺乏相关并发 症 的 大样本报道 [78-79] 。

3.3.3 脑积 水 共识意见

推荐高压性脑积水行分流手术治疗。单纯脑室扩

大，颅压正常或低于正常，可行必要的检查明确诊 断 并 评 估分流手术风险与获益。

推 荐强度：强推荐

【说明】

脑 损伤意识不恢复 ，或恢复后又出现意识水平下

降 ，应警 惕 脑积水可能 。临床常见高压性脑积水 ，影 像 可 见脑室扩大或进行性增大 ，伴脑室周围脑脊液渗 出 ，腰穿测压超过 200 mmH 2 O ，应行分流手术 [80] 。部 分 患者单纯脑室扩大 ，腰穿测压正常或低于正常值， 不 除外正常压力或低压性脑积水 ，应依患者意识状 态 、脑脊液放液或腰大池引流试验综合判断 [81-82] 。试 验 阳 性患者大多能从分流术中获益 。阴性结果患者可

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综合影 像 、医生经验及家属意愿确定处置方式 。脑积 水手术常用脑室 - 腹腔分流术 ，部分也可采用腰大池 - 腹 腔分流 。使用可调压分流阀有利于必要时进行压力 调整。

3.3.4 ICU 获得性衰弱 ( intensive care unit acquired weak ‐ ness , ICU - AW )

共识意见

推 荐在 pDoC 患者病情初步稳定后尽早行康复治 疗 及训练，减少 ICU - AW 发生。

推 荐强度：强推荐

【说明】

由 于 严重原发病卧床 ，或因治疗需要镇静 、镇痛 及制动等处置 后 ， 出现全身性肌肉无力和萎缩 ， 呼吸 肌和 全 身近端肢体容易受累 ，发生呼吸困难 、呼吸机 撤离困难及四肢无力 、瘫痪等 ， 导致严重并发症 ， ICU 及住院时间延长 ，病残和死亡率增高等 。 pDoC 患者由于长时间卧床 ， ICU - AW 发生尤为普遍且隐蔽 。 病 情 稳定后应尽早进行被动康复训练 、神经肌肉电刺 激 等 。 对 意 识 部 分 恢 复 患 者 应 尽 早 协 助 进 行 主 动 训练 [83] 。

3 .3.5 深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis , DVT ) 共识意见

推 荐对所有 pDoC 患者行 DVT 发生、复发和出血 风 险评估，并行预防措施。 当存在明显的血栓进展危 险 因素 / 血栓症状严重时，建议积极治疗。启动抗凝治 疗后经评估可考虑早期适当活动。

推 荐强度：强推荐

【说明】

pDoC 患者是 DVT 高危人群 ，可导致肺栓塞 ， 严 重者 可 导致死亡 。建议采用早期双下肢抬高 、被动肢 体 活动 、按摩小腿三头肌 、间歇性充气加压 、神经肌 肉 电 刺激 、低分子肝素等进行早期预防 [84] 。可使用超 声 和 D - 二聚体动态变化进行临床评估 。急性孤立性下 肢 远端 DVT ，血栓范围扩展时可直接口服抗凝药物或 皮 下 低分子肝素抗凝治疗 [85] 。若高危因素持续存在， 在定期评估复发和出血基础上抗凝时间应超过 3 个月 。 出 血风险较低 ，无限期抗凝治疗是高复发风险者的最 佳 选择 。广泛下肢 DVT 患者可选择血栓清除外科手 术 治疗 。严重 DVT 且绝对抗凝禁忌证者考虑下腔静 脉 滤器置入 ( 但应尽早移除 ) 。对抗凝药物已达到治疗 水 平或稳定浓度且血栓脱落风险较低者 ，早期下床活 动 有益于减轻疼痛 、肿胀 ，减少血栓后综合征 ，不会

增加肺栓塞发生风险 [86-87] 。

3.3.6 阵发性交感神经过度兴奋 ( paroxysmal sympathet ‐ ic hyperactivity , PSH )

共识意见

推 荐通过临床症状及 PSH 评分量表 ( paroxysmal sympathetic hyperactivity - assessment measure , PSH - AM ) 诊断，需排除癫痫。早期识别、积极治疗对改善 pDoC 患者预后至关重要。

推 荐强度：强推荐

【说明】

PSH 是以阵发性交感神经过度活跃为特征的临床 综合征 ，包括发热 、呼吸频率增快 、心率增快 、血压 升高 、出汗及肌张力增高或痉挛 ，易被误诊为癫痫发 作 [8 8 ] 。 临床主要通过症状及 PSH - AM 诊断 ， 但需经 EEG 排 除 癫痫 [89] 。 PSH 的治疗目标是消除病因 ( 减少脑 水 肿 和控制颅内高压 ) 和诱因 ( 疼痛 、尿潴留 、吸痰 、 擦 拭等 ) ，控制症状及减少并发症 。药物治疗的作用 靶 点 包括非选择性 β 受体 、阿片受体 、钙离子通道 、 多 巴 胺 D 2 受体 、 γ- 氨基丁酸 - A / B 受体等。

3.3.7 营养管理与胃肠康 复

共识意见

推 荐对 pDoC 患者进行营养目标管理 ，按照个体 化的需求补充能量和营养成分，达到理想的体质量 指 数 ， 改善患者的胃肠问题。

推 荐强度：强推荐

【说明】

进 行营养目标管理 ，应评估最适合的营养途径， 选 择最适宜的食物 ，最后设定体质量指数控制范围或 增 减目标值 。首选肠内营养 ，早期开始 。不耐受鼻胃 管喂养 、反流 / 误吸高风险患者 ，可选择鼻肠管或胃 / 肠造 瘘 术 。保留经口进食能力者 ，应积极接受吞咽功 能评 定 和训练 。营养管理要保障营养的质和量 ，能量 供 应 一 般 应 达 到 25~30 kCal/(kg ·d) ， 蛋 白 质 1.2~2.0 g /( kg · d ) 。如 存在发热 、肌张力增高等情况需适当提高 能量供应 [90] 。

pDoC 患 者 极易出现胃肠问题 ， 与长期卧床 、应 用抗 生 素菌群失调 、交感神经兴奋 、营养缺乏等因素 有 关 ，常需多因素干预 。除药物治疗 、调整体位等传 统 方 式外 ， 还应注意规范日常护理细节 ，并结合中 医 、理疗等方法 ，对患者进行综合细致的管理 [91] 。联 合 运动疗法 、干扰电以及胫神经电刺激有助于改善胃 肠 功能障碍 [92] 。

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3.3.8 儿童 pDoC 康 复

共识意见

推 荐使用儿童版格拉斯哥昏迷量表 ( Glasgow Co ‐ ma Scale for Pediatrics , GCS - P ) 、 FOUR 、儿童版昏 迷 恢复量表 ( Coma Recovery Scale for Pediatrics , CRS - P ) 和 神经电生理技术评估儿童 pDoC 患者，采用无创神 经 调控治疗。

推 荐强度：弱推荐

【说明】

儿 童 pDoC 病因有创伤 、感染 、发育性疾病和先 天性代谢病等 。 由于处在生长发育期 ，儿童 pDoC 的 评 估 和治疗较成人有较大差异 。 目前临床主要采用行 为 量 表评估联合神经电生理技术 、脑成像进行综合评 定 。 CRS - P 可提高评估准确性 。 FOUR 适用于所有年 龄 段 的患者 ，尤其不能配合的低龄患者 [93] 。部分早期 pDoC 患儿可使用 GCS - P 。神经电生理技术广泛应用 于 儿童 pDoC 的评估 ，具有低成本和无创的优点 [94-95] 。

目 前 国内外暂无针对儿童 pDoC 治疗的指南 ，迫 切需要具有高度循证依据的干预措施 。 MNS 、 SSP 、 高压 氧 、音乐疗法 、 tDCS 和 TMS 等多种治疗方法已 应 用 于儿童 pDoC 治疗 ，且均取得一定疗效 。但需密 切注意 EEG 检查结果 和临床癫痫发作情况 ， 同时做好 定期 评 估 。无创神经调控容易实施且副作用较小 ，在 临 床上易推广 。侵入式神经调控技术在儿童尚无应用 经验 ， 当无创神经调控治 疗无效时可考虑实施。

4 展望

由 于 pDoC 的严重性和复杂性 ，其康复具有很多 特殊性 ，也有很多的治疗难点 ，不论是意识状态的恢 复 机制与治疗干预手段 ，还是各种功能障碍的康复， 都需要 我们不断探索 。随着科技的发展 ，各种新技术 和新方法也将为康复提供新的思路 ， 为 pDoC 患者 带 来希望 之光 。此外 ，针对这类特殊人群的相关法律法 规 、伦理问题 ， 医疗保障体系的完善 ，适合的康复医 疗 和 长期照护机构的建设 ，伴随终生的基本康复和基 础护 理 的延伸服务 ，都是亟待解决的问题。

利益冲突声明 ：所有作者声明不存在利益冲突 。

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