腺样体等离子射频切除术

ENT学术在线 2023-05-27 06:01 发表于山东

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一、生理病理

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，两侧接近咽鼓管咽口，表面凹凸不平，形似橘片，是组成咽淋巴环的重要腺体。正常情况下，6～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成年人仅有少量残体。腺样体作为免疫器官，可制造具有天然免疫力的细胞核抗体，对从血液、淋巴及其他途径侵入人体的有害物质具有积极防御作用。

当腺样体受到抗原刺激时会增生肥大，不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，并表现出相应的症状，称为腺样体肥大，临床危害较重，表现于鼻部、耳部、咽喉部及全身，其大小根据腺样体组织占据鼻咽腔面积的大小分为4度。

Ⅰ°：＜25%；

Ⅱ°：25%～50%，轻度

Ⅲ°：50%～75%，中度；

Ⅳ°：＞75%，重度

1、鼻部：鼻塞、流涕，睡觉打鼾、张嘴、磨牙；

2、耳部：若有上呼吸道感染，引起分泌性中耳炎，则出现耳闷、耳痛及听力下降等。

3、咽喉部：若分泌物倒流而刺激咽喉部，则出现上、下呼吸道感染症状。

4、全身：全身发育和营养状态差，睡眠多梦，易惊醒、反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。

（图源：太帅图库）

二、手术简介

腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因，发病高峰为2～6岁,腺样体切除术已成为治疗儿童OSAHS的主要方法。而切除腺样体的手术方法有多种，目前采用最多的方法是鼻内镜下应用电动切割器和等离子射频。切割器切除术中易出血，影响手术操作，需压迫或电凝止血，增加手术时间，且术后患儿疼痛明显；对于圆枕周围的腺样体组织难以彻底切除，术后残留部分腺样体组织容易再次增生肥大而病情复发；对鼻中隔后缘及后鼻孔黏膜可能造成损伤，使后鼻孔粘连及闭锁的发病几率增加。等离子射频腺样体切除术早期用头灯做光源，因光亮度及视野有限而过渡到用显微镜做光源，但操作起来略为繁琐。目前发展为用70°鼻内镜作为光源，术中术后优点多，是一种微创的腺样体手术术式。

头灯或显微镜作为光源照在间接喉镜上，左手持间接喉镜置于口咽部，右手持等离子刀操作

三、手术适应症

1、腺样体肥大导致夜间睡眠张口呼吸，打鼾，憋气，或有闭塞性鼻音。

2、腺样体肥大与鼻腔鼻窦炎症相互影响，鼻部炎症缠绵难愈，或上呼吸道反复感染。

3、腺样体肥大导致分泌性中耳炎或化脓性中耳炎，久治不愈。

4、已经形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍。

四、术前准备

1、详细询问病史（疾病史、过敏史及近期气道感染史）和进行体格检查（腭扁桃体肥大、分泌性中耳炎、鼻窦炎）。

2、完善相关检查（鼻咽侧位片、鼻内镜或电子纤维鼻咽喉镜，声阻抗、耳内镜，入院常规检查）。

3、术前4小时禁食禁饮，术前半小时予以静滴抗生素预防感染。

（图源：太帅图库）

手术方法

手术在经口气管插管全身麻醉下进行，术者坐于患者头位前方或站于患者右侧。

（1）咽部暴露时注意要选择长短合适的压舌板，且最好压舌板正中有压槽，可以容放麻醉插管，以将压舌板置于舌体正中拉开开口器，口咽腔可以得到很好地暴露。开口器的弓形缺口最好位于右侧，以便于等离子刀在右侧口角处前后左右变换位置操作时无障碍物阻挡。

术者坐于患者头位前方时，患儿仰卧、头低位；术者对面为显示器，用缺口在右侧的DAVIS开口器暴露口咽部，术者左手持70°鼻内镜，右手持5874号等离子手术刀。

分别用两根粗细合适的硅胶管一端自鼻腔导入后经口咽腔导出，另一端留在前鼻孔之外；两端打结固定于前鼻孔处，以便将软腭及悬雍垂拉起显露鼻咽部。

（2）手术方法：自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割，从下至上，从左至右，由浅入深，逐层“蚕食样”消融切除直至椎前筋膜，即消融切除法；若腺样体增生显著，也可切割部分组织块状和“蚕食样”消融联合切除，即：自椎前筋膜与腺样体之间进行切割，将腺样体做大块状切除，再将其余的腺样体做消融切除，此式操作熟练者多用之。对于接近后鼻孔或凸入到后鼻孔的腺样体组织，需要弯曲等离子刀前端刀柄才能到达此处的术区。经过逐层消融直至后鼻孔完全显露，两侧咽鼓管圆枕周围无肥大的淋巴组织、无明显出血，手术结束。

通过调整内镜的方位可在显示器上清晰窥见鼻咽部每个部位，选7~9挡消融，3~5挡止血。先自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割，然后切除鼻咽顶部及后鼻孔处腺样体组织，需先将等离子刀刀柄人为做一定弧度的弯曲以便能够到达术区。

将等离子刀继续向上切除接近后鼻孔处的左侧腺样体，再切除直至左侧后鼻孔上缘。

继续自下而上消融切除右侧半肥大的腺样体组织，右侧后鼻孔上缘显露。

手术结束，见创面光滑，双侧后鼻孔显露清楚，咽鼓管圆枕无损伤，无腺样体组织残留，无出血。

术者站于患者右侧时，患儿平卧、头正中位，DAVIS开口器显露口咽部，术者进行操作。

70°鼻内镜下显露肥大的腺样体及咽鼓管、后鼻孔，在患者右侧与在头位前方操作所见图像相反；应用5874号等离子刀先自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始消融切割。

继续自下而上、由浅入深消融腺样体组织；

将等离子刀刀柄人为做一定弯曲后继续切除接近后鼻孔处的腺样体。

分别切除右、左侧后鼻孔处的腺样体组织。

将两侧后鼻孔处及咽鼓管周围的腺样体组织完全切除，创面消融平整，无出血及病变残留，手术结束。

（图源：太帅图库）

六、术中常见问题处理

1、根据患儿年龄大小选择合适长短的压舌板，以利于很好地上压舌体和暴露口咽部，同时要根据术者的操作习惯选择开口器的开口方向。如果术者习惯右手操作，则应该选择右侧开口的开口器，反之亦然，以便于术中需要做左右或者前后移动等离子刀时不被开口器的弓形弯曲阻挡而有足够的活动空间。

2、切割能量选择7～9挡，止血选择3～5挡。年龄越小，则腺样体越软，出血越少，需要的挡位相对较小；反之，年龄大的患儿，腺样体质地较硬，易出血，需要的切割和止血的挡位就越高。

3、主要采用消融切除法和消融切除与块状切割联合的方式，后者适用于腺样体较大且患儿年龄较大者。

4、在70°鼻内镜下可以清楚的显露术野，故可将肥大的腺样体彻底切除而少有残留。向后深度勿超过椎前筋膜，向上后鼻孔需显露清楚，向两侧既不可损伤咽鼓管圆枕，也不可残留隐藏在咽鼓管内下方的淋巴组织。有时此处增生肥大的腺样体可以与咽鼓管尾端同时增生而阻挡后鼻孔外上方，影响术后鼻腔通气，故可将增生的二者一并切除，因咽鼓管尾端距离咽鼓管咽口较远，故不会导致术后咽鼓管功能障碍。

5、术中只要操作得当，可以做到无血或者仅有少许渗血，不需额外的止血设备处理出血。出血最常发生的部位是接近两侧后鼻孔上缘处。首先要注意等离子刀头轻触需要切除的腺样体，可使刀头和欲切除的组织间形成有效的等离子层，因此产生的低温可及时将小血管凝闭。其次，刀头移动的速度不要太快，以保证刀头和组织间有一定的切割和止血的作用时间。另外，在腺样体未完全切除的情况下，若少量出血不要急于马上止血，因为出血点常隐藏在已经切割的部位和残留的腺样体组织的缝隙之间，出血点隐蔽深在而难以做到有效止血。较为稳妥有效的做法是将出血部分周围残余的腺样体组织切割干净，创面平整，既有利于出血点的暴露和止血，也可在切割组织过程中自行止血。如果出血较剧，通过以上处理仍难以有效止血，可以应用前端为弯头的双极电凝或者带吸引器的单极电凝止血。

6、术中最常见的问题是焦痂堵塞刀头，这既影响等离子效应的发挥，又因清洁刀头而浪费时间甚至损坏刀头，故用于产生等离子效应的生理盐水流量要大，同时吸引器动力要强。另外，由于刀头为直杆而无角度，对于接近后鼻孔区的腺样体难以到达术区而导致切割困难，故将刀头前端人为弯曲成一定的弧度，就可轻松到达后鼻孔术区。

七、术式优点

术野清晰，术中出血少，手术时间短，切除彻底，术后反应轻，恢复快，疗效好，复发率低，是一种微创的腺样体手术术式。

八、术式缺点

鼻内镜下的腺样体手术是二维图像，若操作不熟练则切除的深度无法准确把握。若切除过浅，则残留的组织多，术后症状改善不明显，复发几率增加；若切除过深，易损伤椎前筋膜，导致术后项部疼痛，术后一定时间内患儿不敢仰头。

九、术后处理

（1）应用抗生素1周预防感染，鼻喷激素及高浓度盐水喷鼻2周。对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的患儿，加用黏液促排剂。

（2）打鼾症状于术后1～7天开始减轻，术前阻塞程度重且腺样体异常肥大者，与术前相比，术后第1天即有明显的好转。而腺样体阻塞程度轻者，因术中硅胶管刺激鼻腔黏膜水肿，需要1周左右恢复，故于术后1周后开始有明显的好转。

（3）术后1周左右多数患儿鼻腔有臭味，与术区白膜较厚，色泽污浊有关。而白膜增厚的原因是等离子射频手术术中形成的白膜与术后创面形成的白膜叠加，这又是因为鼻咽部位置隐蔽，难以对术区进行清洁，加之有部分患儿合并鼻窦炎，鼻腔分泌物不断刺激创面，故术后创面容易合并细菌感染。臭味的持续时间约1周左右，术后创面完全愈合约需时间4周。

十、并发症

1、传统腺样体刮除术和吸切术的术中平均出血约30～50ml，术后出血的发生率2%～5%，复发率2%～4%，均明显高于等离子辅助下手术。原发性出血的原因主要与鼻咽顶部及接近后鼻孔处操作不熟练或者深部创面的止血不牢靠有关，加之患儿术后哭闹，血压升高导致已经止血的血管再次迸裂。继发性出血的原因可能与腺样体创面伪膜脱落、感染及潜在的凝血功能障碍有关。

2、多于术后当日及术后第1天开始发热，其中年龄较小而同时行扁桃体和腺样体切除的患儿多见。说明患儿年龄小而手术切除的范围大时，患儿身体的承受能力也越差，多属于术后吸收热，少部分患者为合并呼吸道感染。

3、患儿术后出现项部疼痛，头不能后仰，考虑为椎前淋巴结炎。可能术前腺样体炎症重，且腺样体组织切除过多，导致椎前筋膜损伤，故术中不要切除过深，避免损伤椎前筋膜，围术期合理使用抗生素。

4、鼻咽部粘连和狭窄较少见，只要术中无软腭的鼻咽面损伤，患儿不是瘢痕体质，一般不会发生。

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