主动脉瓣狭窄的治疗

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣叶本身病变导致瓣叶开放受限，瓣口狭窄，引起左心室后负荷增加，心肌肥厚。老年钙化性主动脉瓣狭窄发病率高，危害大，65岁以上人群中发病率高达2-7%。

病 因

一、风湿性主动脉瓣狭窄。常与瓣叶关闭不全同时存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病变。

二、钙化性主动脉瓣狭窄。多发生于65岁以上老年人，很少合并反流，与糖尿病、高血脂有一定的相关性。

三、二叶式主动脉瓣。二叶畸形占人群1-2%，男:女为3-4:1。二叶瓣患者易在30岁后发生钙盐沉积，加重钙化从而导致狭窄。

症 状

瓣口面积下降到正常1/4时可出现三联征：心绞痛、晕厥、左心功能不全。

一、心绞痛：心肌肥厚、室壁张力增加，心肌氧耗增加，冠脉血流无法相应增加导致心肌缺血，尤其是心内膜下心肌缺血，从而出现心绞痛。

二、晕厥：心排量降低引起脑供血不足所致，可伴室颤或癫痫。

三、呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不进行手术，平均寿命2-3年。

四、猝死：常由突然的重度体力活动诱发。

体 征

脉搏细弱，与强有力的心尖冲动不对称，心底部可扪及收缩期震颤，听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、高调的收缩期杂音，当发生左心衰时，杂音可减退或消失，不具特征性。

超 声 检 查 特 点

正常人主动脉瓣口面积3-4cm2，平均跨瓣压差＜5mmHg

主动脉瓣狭窄的危害

轻度狭窄的患者无症状期可持续20-30年；

中度狭窄的患者无症状期可持续10-20年；

当出现晕厥、心绞痛、心衰时，病情进展加快。据统计：心绞痛后平均寿命3-5年，晕厥后为3年，心衰后为1.5-2年；采用内科治疗的1年、2年、3年生存率分别为：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。

治 疗

2020年ACC/AHA AS疾病分期

一、药物治疗：无法延长生命，效果有限。

①心绞痛治疗：由于心绞痛机制为心肌需氧量和耗氧量增加，可使用钙拮抗剂；

硝酸甘油虽可缓解心绞痛，但由于SV固定，冠脉血流减少，可诱发心律失常；β受体阻滞药可降低后负荷，在重度AS患者中要慎重，可减少SV，诱发晕厥。

②充血性心力衰竭治疗：酌情使用洋地黄类药物、利尿药物。因为合适的充盈压是维持本就不多的SV的前提。

二、常规手术适应证

①重度AS有临床症状

②重度AS无症状，EF＜50%

③重度AS患者，需行其他心内直视手术者

④无症状严重AS，伴运动耐力下降，运动试验时血压下降

⑤有症状AS，虽EF＞50%，但症状由AS引起

⑥无症状进展快的AS

外科的主动脉瓣置换术依然是目前的主流，可通过多种手入路进行，如果为单纯AS或AI疾病，且患者无胸膜粘连等问题（操作路径上无阻碍），可采用经肋间小切口瓣膜置换，术后恢复较快。

三、随着技术的进步，目前AS患者的治疗出现了多元化的选择，患者普遍关注度较高的就是微创经导管主动脉瓣置换术（TAVI手术），那么，手术方式应该如何选择？这需要多方面的考量。

TAVI瓣膜释放示意图

我们摘选了“2020ACC瓣膜病指南”供大家学习：（TAVI：经导管主动脉瓣置换术；SAVR：外科主脉瓣置换术。）

同时，随着TAVR的快速推广，我国于2020年还提出了《TAVR中国专家共识》

目前随着医保的覆盖，TAVI手术的总费用已下探到10万内（患者自行负担），极大的减轻了患者的经济负担。

总得来说，对于AS患者，诊断要精准，评估要准确，治疗要个体化。治疗方案虽然很多，但适合你的可能只有那一款，这需要医患之间共同决定。