垂体腺瘤患者在围手术期必须使用激素吗？

垂体腺瘤是第二常见的原发脑肿瘤，是最常见的颅底肿瘤。手术是绝大多数垂体腺瘤患者的首选治疗方案。全球范围内大多数神经外科中心始终沿用围手术期常规进行糖皮质激素替代的方案（自上世纪50年代始），以预防手术后垂体-肾上腺皮质功能低下甚至肾上腺危象的发生。

然而，近年来，垂体腺瘤围手术期不需要常规应用激素替代的声音越来越多。多项观察性研究显示，对于术前下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能正常的垂体腺瘤患者，不应用激素并不会提高术后肾上腺皮质功能低下的发生率，且患者术后并发症发生率未见升高。但是，截至目前，仍然没有高级别随机对照临床试验（RCT）证据支持以上结论。

北京协和医院神经外科郭晓鹏、幸兵、连伟、王裕、马文斌等，医研中心庞海玉，及ZS-2608团队等开展了一项前瞻性、单中心、非劣效、多重盲法的随机对照临床试验，回答了以上长期未能解决的临床问题，为垂体腺瘤患者围手术期规范使用激素提供了高级别证据支持。

2020年11月1日至2022年1月31日，在北京协和医院神经外科开展了一项非劣效、随机、对照临床试验。研究共纳入了436例18~70岁、需接受手术的、术前HPA轴功能正常的垂体腺瘤患者，排除了术前合并肾上腺皮质功能低下的患者、库欣病患者、需急诊手术的患者、孕妇以及因为其他疾病需持续进行激素替代治疗（无法停药）的患者。

患者签署知情同意书后，按1:1比例随机分配到试验组（不应用激素组）或对照组（常规应用激素组）。

主要观察终点为围手术期（手术日、术后第1天、术后第2天）肾上腺皮质功能低下的发生率（晨起血皮质醇水平＜5μg/dL，且出现至少一项肾上腺皮质功能低下症状）。次要观察终点为术后3个月仍发生肾上腺皮质功能低下的率。非劣效界值定义为试验组与对照组率差的95% CI最高值 ＜ 10%。

两组患者的基线稳定。主要结局显示，围手术期内试验组出现肾上腺皮质功能低下的率为11%，而对照组出现肾上腺皮质功能低下的率为6.4%，两组率差为4.6% (95%CI: -0.7% to 9.9%)，达到了10%的非劣效检验标准。次要结局显示，术后3个月时试验组出现肾上腺皮质功能低下的率为3.7%，而对照组为3.2%，两组率差为0.5% (95%CI: -3.0% to 3.9%)，同样达到了10%的非劣效标准。其他结局显示，试验组新发糖尿病、高钠血症、低钾血症、低钙血症的率均低于对照组，达到优效性检验标准。

对于血总皮质醇水平在术后的动态分析显示，不应用激素的患者，手术日血总皮质醇水平稍有下降但仍位于正常范围内，术后第1天和第2天血总皮质醇水平较基线显著上升（手术应激），而术后3个月时则恢复至基线水平；但是，糖皮质激素的应用在围手术期对患者造成了不必要的高皮质醇血症。对于ACTH的动态分析显示，激素的应用在围手术期对患者的血ACTH水平造成了显著的压制。

本研究还预测了术后（围手术期和术后3个月随访时）出现肾上腺皮质功能低下的基线血总皮质醇值。结果显示，基线血总皮质醇 ＜ 9.25 μg/dL预示围手术期发生肾上腺皮质功能低下的几率高（17%），而基线血总皮质醇 ＜ 8.8 μg/dL预示术后3个月时仍合并有肾上腺皮质功能低下的几率高（9.8%）。

本研究具有重大临床意义，可望改变垂体腺瘤诊疗指南。

垂体腺瘤占原发脑肿瘤的17.2%，全球每年约27万人诊断为垂体腺瘤并接受手术。70年来，世界范围内多数神经外科中心对垂体腺瘤患者常规进行激素替代。而围手术期常规给予激素是否必要的问题，神经外科、内分泌科等已争论多年，但仍未解决。本研究解答了这个临床问题，明确表明了围手术期不应用激素对HPA轴正常的垂体腺瘤患者是安全的（不劣于常规应用激素治疗组）。同时提示临床医生对于术前血皮质醇＜9.25 μg/dL的患者，围手术期应加强激素监测，及早发现肾上腺皮质功能低下的发生并及时进行激素替代治疗。

本研究结果的推广，将在全球范围内减少激素滥用，从根源上避免激素副作用。