鼓膜穿孔是慢性化脓性中耳炎常见的临床体征，可导致不同程度的听力下降。鼓室腔裸露可反复感染并继发胆脂瘤、鼓膜及鼓室钙化、听骨链固定等，甚至出现头晕、眩晕等迷路炎症状，严重影响患者生活质量。鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎的有效方法，目的是控制炎症、提高听力。从20世纪50年代开始，显微镜下鼓室成形术已成为修补鼓膜穿孔的标准术式。20世纪 90年代，随着耳内镜技术的逐渐应用，其良好的成像技术及可操作性目前广泛应用于临床。其优点是：1.光源可较近、灵活多角度直视术区，放大术野；2.对于生理性狭窄区域能清晰探查其解剖结构，操作灵活；3.切口隐蔽、组织损伤小；4.有效缩短手术时间；5.术后并发症及住院时间明显较少。

目前普遍采用的技术是取耳屏软骨带软骨膜进行穿孔修补，可以根据穿孔的大小使用内植法、夹层法、外植法放置移植材料。但由于耳内镜单手操作的局限性，夹层法仅仅适用于较小穿孔，外植法容易残留上皮形成胆脂瘤且单手操作难度较大，因此，内植法成为了耳内镜鼓膜修补术首选的手术方式。按照常规的手术方式，需要采用明胶海绵或其它可吸收材料填充中鼓室。使用这些填充材料的弊端是：1）部分材料含有微量消毒用物质如过氧乙酸或乙醛，有可能会对内耳造成影响；2）填塞物的吸收和排出受各种因素的影响，可能导致术后听力改善不理想、甚至恢复延迟；3）部分患者会出现术后耳闷、耳鸣加重或头晕等。

如果能在鼓室成形术中减少或者不进行中鼓室填塞，患者就有可能在术后即刻感觉到听力改善，术后不适亦减轻。我们在耳内镜下行“空鼓室”鼓室成形术，取得了较好的疗效。

病例

患者，女性，64岁。

主诉：左耳流脓、听力下降2年余。耳镜检查：左耳鼓膜穿孔（见下图）。纯音听阈：左耳气导PTA 59dBHL，骨导PTA 26dBHL。颞骨CBCT：左侧中耳乳突。

临床诊断：左侧慢性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。

手术录像

【耳外科微技术】耳内镜下“空鼓室”鼓室成形术

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讨论

1999年，张全安等提出中耳内通风引流学说。中耳腔系统的后部区域没有完善的粘液纤毛排泌系统，特别是听骨链周围，其黏膜多为单层立方或扁平上皮，上皮下层多为神经及血管，这一区域黏膜皱襞纵横交错，仅留存狭小的鼓峡、鼓窦入口作为内通风引流通道。当明胶海绵这样的鼓室填充物填塞于中鼓室腔时，会不可避免地阻塞内通风引流通道，使得中耳腔的积液或术后积血难以排出。当填塞物不能完全吸收，纤维素发生粘连后将长期阻塞鼓室腔内特别是听骨链周围区域的引流，导致中耳炎疾病的遗留和进展。

2019，高滢等曾就显微镜下夹层法“空鼓室”鼓膜修补手术进行临床总结。在前期显微镜手术成功经验的基础上，在前期显微镜手术成功经验的基础上，新华医院耳外科团队在耳内镜手术中也进行了“空鼓室”鼓膜修补手术的尝试。上述病例充分展示了我们在手术过程中如何在内镜下寻找新的移植物支撑点，同时实施听骨链置换的全部手术过程。

内镜下“空鼓室”技术要求较高，既要能将软骨恰好嵌顿在鼓环处，与锤骨柄形成良好的接触，还不能让其塌陷进入鼓室腔，或者移出造成移植物向外移位。这一术式的困难之处在于如何在不进行常规鼓室充填的情况下，鼓膜移植物能够借助新的支撑点愈合并固定。目前我们在临床筛选部分患者开展了这一术式。我们的结果表明，该术式不影响鼓膜愈合率，术后恢复时间缩短，患者听力改善体验好，耳闷、耳鸣、头晕等不适症状较少，值得推广使用。

参考文献

1，张全安，汪立，Paparella MM 等。中耳炎病理过程中的内通风引流阻塞。西安医科大学学报，1999（20），4：536-540

2，高滢，许珉，张青等。空鼓室技术在鼓膜修补手术中的临床应用。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019（33），2：164-167

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