化疗兄打伤白细胞兄弟

一、白细胞下降如何应对？

骨髓抑制是肿瘤治疗期间常见的不良反应之一，通常表现为白细胞和(或)血小板减少；为避免因白细胞减少导致治疗中断或造成严重的侵袭性感染，临床上经常需要“升白针”进行处理。

有不少患者/家属认为，升白针是强行从骨髓中透支出来，透支不可弥补还可能透支免疫导致身体虚弱无法补回能不打尽量不打，甚至有觉得化疗后看到白细胞低给打针的医生不是好医生，这是真的么？

白细胞军团介绍

白细胞（WBC）：主要扮演了免疫防护的角色，如果把白细胞比作联合军

粒细胞：（嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）是抵抗细菌感染的主力军团

淋巴细胞：（淋巴细胞、单核细胞）是具有免疫查杀效应的特种军团

平常呢，各大军团驻守各地（血管、组织），各司其职一旦外敌入侵联合军大举出击（白细胞升高），无差别抵御并攻击；我们使用的抗生素等手段并不是为了打压白细胞而是帮助抵御一旦抵御成功，军团也就很快凯旋（恢复正常）；而有些时候军团备受打压（比如出现骨髓抑制情况）有效抵御外敌保卫境内安全的军团数量严重减少（白细胞减少）身体就容易被欺负（易感多病）被侵略（感染）甚至引发动荡（免疫功能下降）等等；合理的干预（口服或针剂升白）特别需要！

二、白细胞下降分级及处理

01什么是骨髓抑制

人体的血液细胞主要有三类：白细胞、红细胞、血小板

生成和调节也都起源于骨髓的造血干细胞

由于中性粒细胞的平均生存时间最短（释放至循环血后的半衰期约8-12h）

因此骨髓抑制最先表现为白细胞减少，白细胞计数降低或中性粒细胞计数降低

其中，中性粒细胞＜2称为“中性粒细胞减少”对应诊断为骨髓抑制Ⅰ度，可能出现溃疡、乏力、四肢酸软、食欲下降等症状；而达到Ⅳ度则属于“中性粒细胞缺乏”可能出现高热、寒战、头痛、极度衰弱等继发感染性症状，甚至出现脓毒血症等危险的发生

02骨髓抑制的原因及监测

肿瘤治疗中引起骨髓抑制的可能因素有长期放射线接触、化疗、放疗自身免疫性疾病、血液系统疾病等，其中化疗药物的影响是最常见的

可以认为几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，不同药物的影响程度不同，不同人的反应程度也不同

03易发生骨髓抑制的患者

根据化疗后骨髓抑制的回顾性分析显示，患者的体质、基础疾病、病理类型、化疗方案等因素都会影响骨髓抑制的程度

常见易发生患者：

①高龄（≥65岁），体重指数BMI＜18.5kg/m2，且接受全量化疗。

②持续中性粒细胞减少症。

③肿瘤侵犯骨髓。

④既往多次放疗或化疗。

⑤近期手术和/或开放性创伤。

⑥身体代偿能力较差，合并有糖尿病、心肝肾等基础疾病（如肝硬化）。

⑦营养状态差，摄入不足。

⑧使用托泊替康、紫杉醇、长春瑞滨联合铂类、依托泊苷联合铂类等（特别是卡铂）。

03患者监测的必要性

根据化疗期间的血常规监测非常重要，千万不要偷懒！

及时发现可以及时干预，一般情况使用细胞周期特异性药物（氟尿嘧啶、紫杉醇、吉西他滨等）后7-14天会出现白细胞数目的低谷，而使用细胞周期非特异性药物（环磷酰胺、阿霉素等），白细胞降低通常在10-14天出现

如何判断白细胞是否下降了？

白细胞减少：

外周血白细胞计数低于4.0X10^9/L

中性粒细胞减少，外周血中性粒细胞绝对值小于2.0X10^9/L

白细胞下降一般规律如下：

白细胞减低可能出现在化疗后的24-72小时，谷值通常出现在化疗后的7-14天左右，此后逐渐上升；正好也跟原始粒细胞的发育成熟时间有对应关系（从发育分化到成熟，再释放到外周血的时间大约7-14天）。因此，化疗后的7天跟14天是血常规检测的重要时间点，推荐每周的例行复查

对于应用培美这类低血液毒性药物，特别是血液状态良好的患者可以适当拉长时间（比如14天左右）进行监测；而如果患者只在下次入院化疗前做一次检查（21-28天）一旦血常规未达标就只能升血处理化疗延后，而部分患者虽然指标恢复良好但很有可能此前出现过明显的骨髓抑制而未监测的我们，因此错过了现有药物耐受剂量的调整提示

04白细胞降低怎么办？

化疗引起的骨髓抑制是暂时的，当药物在体内被逐渐代谢掉之后骨髓造血干细胞的活性恢复，白细胞可以逐渐上升并恢复正常；但对于严重抑制或易受抑制人群

需要及时报告医生进行干预，具体来说：

①所用化疗药物毒性较弱，白细胞降低不明显，绝大多数患者可通过饮食±口服升白药改善。

②对于Ⅱ度骨髓抑制患者，部分可以通过饮食及口服用药处理。但对于应用较强血液毒性药物治疗的患者，机体代偿能力较差，评估认为有继续下降趋势，特别有合并发烧/感染的患者，需要应用升白针考虑。

③对于Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制患者，也就是白细胞总数低于2.0×10*9（或中性粒细胞＜0.9×10*9）的，依照共识，必须给予升白针处理。特别是Ⅳ度患者，可能还需要预防性的使用抗生素，甚至应用层流病房进行隔离。

三、关于升白细胞须知

升白针的类型

临床上应用的升白针，以往叫集落刺激因子CSF，2016年NCCN指南更名为骨髓生长因子MGF；按药物种类分2种：G-CSF、GM-CSF

美国临床肿瘤协会认为，目前的研究不能证实两者差异但对刺激造血作用并不完全相同，实际临床考虑最多的还是副作用，临床使用经验及价格

我们所说的升白针主要是指“重组人粒细胞集落刺激因子”即G-CSF，按作用时间常用的G-CSF分为：长效和短效；顾名思义长效多花钱省事，短效少花钱麻烦

①长效升白针（PEG-G-CSF）

非医保用药常用于预防性升白，维持效力长达两周，仅需注射一次

②短效升白针也叫“解救升白针”（G-CSF）

相比长效升白针制剂便宜、临床应用较久但疗效维持时间短、需要每天注射且需要连用至少2-3针并需要2-3天抽血监查变化，如果还低就继续打升白针直至正常或接近正常

四、升白针使用的解答

01一定要靠升白针提升白细胞？

是否需要打升白针应该区分不同骨髓毒性的药物，密切监测血象并注意营养饮食；遵医嘱执行合理应用，不拒用也不滥用

02打升白针会导致白血病?

2010年发布的研究显示收录25项临床数据，总12700多例接受化疗患者；分为升白针处理组VS不用升白针处理组，结果使用升白针所引起的白血病或骨髓增生异常综合症对比不用升白针提高了0.4%，可以忽略不计但是死亡率减少了3.4%；解释认为不用升白针可能导致更多的感染甚至死亡风险

03打升白针会透支白细胞?

白细胞寿命很短平均7~14天就会进行一次新陈代谢，1年能够成长26~52代白细胞；一辈子（按80岁算）会生成约2000~4000代白细胞，而升白针的使用

仅仅加速获得几代的白细胞整体影响很小，不存在透支

04为什么不直接输白细胞来提高？

浓缩白（粒）细胞输注理论可行但由于存在采法制备不足以及异型输注的同种免疫反应等问题，实际应用受限；只有当中性粒细胞小于0.5×109/L化疗或肿瘤引起骨髓增殖障碍又有明显的细菌感染并且广谱抗生素治疗48h无效时，才会考虑输注浓缩白细胞

05短效升白针打完后复查升上来为什么还要继续打第2针？花钱又折腾

短效升白针后首先促使自身储存的成熟白细胞被释放到外周血并在24-48h达到白细胞释放小高峰，但此时骨髓并未真正被调动生成的又不多加上白细胞的半衰期很短，实际的升高只是一过性的表现（一过性=短暂但很快会消失），此时停药白细胞只会恢复低点；而不停针连用≥3天骨髓才真正进入增殖调动，成熟白细胞也得到持续恢复并达到第二次释放高峰此时停药比较安全，自我防护及食疗

遵从医生安排定期监查血象。如果出现白细胞降低，应注意：

①注意休息，避免疲劳，并做好卫生、通风。

②避免公共场所，以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩。

③营养饮食：高维生素、高蛋白食物的摄入，可以为白细胞恢复提供物质基础。

④升白食谱：鲫鱼升白汤、鱼鳞汤、花生猪脚汤、牛尾骨汤、龙眼莲子粥等。

⑤口服药：利血生（利可君片）、鲨肝醇、维生素B4、辅酶A等。