女孩别哭-浅谈青少年特发性脊柱侧弯的治疗

北京协和医院骨科 董玉雷

女孩到了青春期，开始变得亭亭玉立，正是爱美的年纪，对未来充满了憧憬。可有这样一种疾病，最容易发生在青春期的女孩身上，它就是青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS）。

特发性脊柱侧弯，顾名思义，是一种病因不清的一种脊柱侧弯。发病率高达2-5%。患这种疾病的女孩，在10岁以前可能是完全正常的孩子，蹦蹦跳跳，活泼可爱。轻度的侧弯男女比例类似，但是严重的超过40度的侧弯，女孩发病率是男孩的10倍，因此，青少年特发性脊柱侧弯是女孩的噩梦。

有很多家长以为，是不是孩子的学习任务太重，书包太沉，坐姿不端正，从而导致出现的侧弯？是不是随着孩子长大了，侧弯就会自动变直了？知识的缺乏导致青少年特发性脊柱侧弯的治疗仍然很不正规。

一．青少年特发性脊柱侧弯会如何发展？

了解一种疾病，必需要知道它的自然史，也就是说，不做任何治疗，得了青少年特发性脊柱侧弯将来会变成什么样？根据国际上多年的随访研究，医学家们发现，脊柱侧弯出现越早，就越容易加重。也就是说，同样是20度的的侧弯，10岁的孩子和16岁的孩子相比，10岁的孩子更容易加重。孩子的生长发育潜力可以通过身高，骨龄来进行评估，女孩可以通过是否月经来潮进行评估。如果女孩尚未月经来潮，就发现了脊柱侧弯，要高度警惕侧弯可能在接下来的生长发育高峰期加重，一定要定期复查。那么，是不是所有的侧弯都会越来越严重呢，答案是否定的。对于月经来潮已经两年以上，接近目标身高的女生，小于30度的侧弯，进展的风险并不大，只需要定期复查到成年即可。

二．青少年特发性脊柱侧弯会对身体造成哪些不良影响？

青少年特发性脊柱侧弯是一种三维畸形，也就是说，椎体往往有旋转畸形，这时候就会出现剃刀背，腰线不对称。女孩刚刚到了爱美的年纪，这种外观的畸形，对她们的心理往往是沉重的打击，感觉对未来丧失了信心。随着侧弯的加重，严重的侧弯，还会导致胸廓畸形，肺活量下降，肺动脉高压，严重时影响预期寿命。

三．青少年特发性脊柱侧弯目前有哪些科学有效的治疗方法？

由于青少年特发性脊柱侧弯病因不清，因此，目前缺乏早期的治疗措施。但这并不意味着就不管不顾。首先，对于首次就诊，侧弯角度小于25度的患者，我们需要严密观察侧弯是否有进展，一般需要半年拍摄全脊柱正侧位X线一次，评估侧弯是否加重。如果有进展和加重，可能就需要升级治疗措施。如果侧弯角度超过25度，就建议订做专业的支具，这种支具材质类似于塑料，通过对侧弯凸侧及骨盆施加相应的外力，从而达到矫正侧弯，防止侧弯进展的目的。支具佩戴需要坚持不懈，很多朋友就是因为难以坚持佩戴而放弃。如果佩戴支具侧弯仍然加重，侧弯角度超过40度以上，可能就需要手术治疗。

四．青少年特发性脊柱侧弯手术的原理是什么？风险大不大？

脊柱侧弯的病理是脊柱的内在扭转力导致脊柱出现旋转和弯曲。手术的主要原理是在偏离躯干中线的椎体上植入椎弓根螺钉，每个螺钉上面有个凹槽，通过两根钛合金棒将所有螺钉串起来，这样脊柱就会变直。但是由于脊柱仍然存在着弯曲的力量，只是通过螺钉暂时将脊柱矫正，这时还需要将手术区域的骨皮质打磨毛糙，就像松土一样，制作植骨床，将自体的棘突骨混合其它植骨材料（一般是骨库里的同种异体植骨材料）进行融合，将来手术区域的脊柱就完全愈合成一体，好处是侧弯就再也无法回弹了，当然也有弊端，就是手术区域的脊柱就长成一体了。

五．青少年特发性脊柱侧弯手术风险点都在哪里，风险大不大？

脊柱侧弯手术术中有三个主要的风险点。第一，植入椎弓根螺钉。由于侧弯手术需要植入十几枚甚至二十几枚椎弓根螺钉，每一枚螺钉的植入精度要求很高。再加上脊柱侧弯存在旋转畸形，并且很多椎弓根螺钉发育不良，如果螺钉植入偏内，可能误入椎管损伤神经，如果螺钉偏外，起不到把持作用，无法承受矫形力量，另外，偏外可能损伤主动脉等大血管。第二，截骨。一般来说，特发性脊柱侧弯不需要复杂的截骨就可以进行良好的矫正。但是如果侧弯角度超过60度，年龄超过16岁时，侧弯可能相对僵硬，这时候就需要对脊柱进行截骨。常见的截骨包括小关节截骨、Ponte截骨、PSO截骨，一般来说，前两种就足够。这样对脊髓干扰相对减少，将风险降到最低。第三。矫形。矫形的过程中，脊髓会受到牵拉。如果超出脊髓的承受能力，可能会出现瘫痪，因此术中矫形时，一般需要脊髓监护，如果脊髓监护的信号出现变化，就要适当降低矫正的比例，这也是为什么矫形不是越多越好，还要考虑安全性。

术后的主要风险是伤口感染，内固定断裂。一般来说，伤口感染率大约1%，内固定断裂的比例相对也比较低。一旦出现，需要二次手术处理。我们统计了北京协和医院骨科 1816例青少年特发性脊柱侧弯患者，平均随访8.5年，共有51例患者接受了二次手术，比例大约为 2.8%. 最常见的二次手术原因是内固定位置欠佳和断裂，其次是伤口感染或愈合不良。（Revision Surgery After Spinal Fusion in Adolescent Idiopathic Scoliosis，Global Spine Journal 2022）

六．脊柱侧弯术后需要休息多长时间才可以上学和恢复体育活动？

脊柱侧弯手术属于脊柱大手术，一般术后需要卧床3天，3天后逐渐下床活动，一般建议全休一个月为佳。由于脊柱融合需要时间，一般建议免体半年。术后半年内可以散步，术后3月后可以慢跑，半年后可以逐渐恢复游泳、跑步等运动，但是由于每个孩子的手术方案不同，具体的运动康复还需要主刀医师的医嘱和指导。

七。脊柱侧弯的手术方案成熟吗？螺钉要不要取出？

脊柱侧弯矫形手术已经经历了半个世纪的历史。椎弓根螺钉的使用大大提高了矫形的比例。目前比较柔韧的特发性脊柱侧弯矫形率可以达到70-80%。手术的方案在国际上来说，已经相对成熟。根据长期随访发现，有一部分侧弯患者取出了内固定后再次出现侧弯加重的情况，所以，目前一般不建议常规取出内固定，除非出现了感染、内固定断裂、内固定摩擦皮肤导致疼痛等。内固定材料为钛合金和钴铬钼合金，没有铁磁性，不影响核磁共振检查。