做过支架后如何合理规范用药？

笔者在既往科普文章里面已经详细阐述过，做支架只是扩张狭窄或者闭塞的冠状动脉血管，并没有消除血管壁上的动脉粥样硬化斑块。急性心肌梗死患者通过植入支架打通急性闭塞的血管，恢复心肌血供，挽救濒临坏死的心肌，挽救患者的生命；经过内科药物强化治疗后仍然频繁发作的心绞痛通过支架植入后缓解疼痛，提高了或者生活质量，避免因长期心肌缺血导致心肌纤维化，引起心脏扩大进而导致心衰。

右冠状动脉中段完全闭塞

支架定位

对于支架术后的患者，笔者都会留下联系方式，必要时留下微信，建立患者群，便于随访指导合理用药，但是仍然有部分患者擅自停药。有些患者听当地医生说他汀类药物 是降血脂的，血脂正常了降脂药就不用吃了，有些患者嫌药多，光吃降压降糖类药物，把阿司匹林和氯吡格雷 等抗血小板药物都停了，更有部分患者被不良商家忽悠，所有药都停了，吃三七粉等中药和保健品。

笔者义诊中

为避免支架后减药停药带来的不良后果，支架后患者必须加强合理规范用药宣教。归纳总结包括以下药物。

一、抗血小板药物

支架对人体来说是金属异物，易启动凝血反应产生血栓，支架后要联合用两种药物强化抗血小板治疗。

1、阿司匹林：一次75-100毫克，每日一次

2、氯吡格雷：一次75毫克，每日一次

3、替格瑞洛：90毫克，每日两次，一次一片

1和2或者3两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷或者替格瑞洛。阿司匹林坚持常年服用。如果有胃糜烂或者胃溃疡或者胃出血风险高的可以用吲哚布芬或者西洛他唑代替阿司匹林。

二、调脂，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块

1、他汀类药物通过抑制减少肝脏合成胆固醇降血脂尤其是坏胆固醇——低密度脂蛋白。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。大约2%患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。

他汀可能引起乏力，肌痛，严重的可引起横纹肌溶解症，如服药后出现上述症状，应及时随诊就医。

使用他汀降胆固醇目标值：高危患者把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下，超高危患者降到1.4mmol/以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发动脉粥样硬化；二是可预防或稳定逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。

有不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉血管里放了支架，通过冠状动脉造影检查发现，其他冠脉血管也有轻中度狭窄，还没有严重到要做支架地步。我们不能消极等待这些狭窄严重到需要再放支架或搭桥的地步，而是要提前主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让狭窄减轻逆转，不再需要放支架或者外科搭桥。

研究表明，即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L也不会产生不良后果，所以不减量或停药，必须坚持长期用药。

有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，可以服用副作用小的血脂康和脂必妥。

中国患者不主张使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效果仅增加6%，而毒副作用却成倍增加。跟欧美人种相比，使用同等剂量的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧美患者的十倍。

大多数中国患者用中等剂量他汀就可以将低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持长期服用，最好睡前服。

2、用了他汀类药物后，低密度脂蛋白没有达标，怎么办？

联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。

前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，而他汀类药物与依折麦布合用，降脂效果可以提高20%。

我国患者很少有能耐受大剂量他汀的，不仅会出现肝酶增升高、肌痛，长期大剂量服用还有增加新发糖尿病风险。

对于失代偿期肝硬化等严重肝病或者转氨酶严重升高的，可以使用新型降脂药物PSK9抑制剂，如伊洛尤单抗（瑞百安）等。降脂优于他汀类药物，没有肝功能受损等副作用。

三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药物

患有心肌梗死，特别是前壁心肌梗死的患者，要注意心功能保护。

1、螺内酯每次20mg，每日一次，男性第二性征发育异常可换用依普利酮。

2、以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。

（1）缓释倍他乐克

（2）比索洛尔

（3）卡维地洛

β受体阻滞剂有个体化特点，应从小量开始，逐渐滴定增加到最大耐受剂量。

3、普利或沙坦。可首选普利类药物，如不能耐受普利药物干咳水肿等副作用，可更换为沙坦类药物。

普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。普利类药物常见的有：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。

沙坦包括：缬沙坦，厄贝沙坦、坎地沙坦等。

沙库巴曲缬沙坦钠：防治心衰优于沙坦或者普利类药物。

应在医生指导下，根据血压逐渐增加至最大剂量。这三种药物被称为治疗心衰的“金三角”。

四、抑制心绞痛的药物

植入支架后仍有心绞痛或心绞痛复发，可用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、曲美他嗪等。中成药丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等都很好的缓解心绞痛作用。

五、控制高血压和糖尿病的药物

有高血压和糖尿病患者必须坚持长期口服降压降糖药物，严重的糖尿病患者需要注射胰岛素。使得血压血糖控制达标。

六、戒烟限酒

戒烟需要有毅力，戒烟困难的可辅助用戒烟药，使戒烟更轻松。

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