世界首例报道 改良腹腔器官簇移植手术治愈“自身免疫性肠平滑肌炎”所致慢性假性肠梗阻

朱长真¹ 朱志东¹ 李元新¹ 杨堤² 尹洪芳²

¹清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科 清华大学临床医学院，北京102218

²清华大学附属北京清华长庚医院病理科 清华大学临床医学院，北京102218

慢性假性肠梗阻（Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction, CIPO）是一类由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍疾病，具有一般肠梗阻临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，病程一般超过6个月。自身免疫性肠平滑肌炎（Autoimmune enteric leiomyositis, AEL）是肠壁固有肌层受到大量细胞毒性T淋巴细胞攻击，伴或不伴外周血肠平滑肌抗体升高的肠道自身免疫病，是获得性CIPO极其罕见的病因，多见于儿童^[1]。截止2005年为止，文献共报道11例，包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿^[1,2-6]，保守治疗效果差。自2005年-2023年的18年间，未再有此类患者报道。2022年，我中心完成1例小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术成功治愈AEL导致CIPO病例。经文献检索，该例是目前确诊由AEL导致CIPO，世界首位接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术且术后正常生活的患者。报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料 患者男性，29岁，足月产，母乳喂养，正常生长、发育。23岁时无明显诱因出现急性腹泻，好转后出现顽固性肠梗阻，肠管严重扩张，迁延不愈，逐步加重。促动力药、灌肠无效。发病3年后行第1次剖腹探查，术中发现，全小肠扩张，最大直径10cm，未见机械性梗阻。因肠梗阻持续不缓解，5年后行第2次剖腹探查，所见同第一次手术，为缓解肠梗阻症状，行末端回肠双腔造瘘，并获取回肠、结肠全层病理。病理提示，回肠、升结肠、乙状结肠、直肠小块固有肌层及少许粘膜下层，可见肌间神经丛及神经节细胞，肌间见少许慢性炎细胞浸润。Bcl2（神经节细胞中度+）、SMA、Desmin（肌层+）、CD117（+）、Masson（-）；PAS(-)。考虑小肠壁肌间神经节细胞欠成熟，可能与肠动力不足相关。病理无淋巴瘤证据。全基因组测序未见突变位点。抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗核抗体（antinuclear antibodies, ANA）、抗DNA抗体、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibodies，ASMA）均阴性。术后，患者回肠造口量大，水样。生长抑素、盐酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）控制效果差，肠内营养不耐受，经口进食极少水分即可极大增加造口排量，平均6000-8000ml/d，反复脱水、电解质紊乱。当地医院曾使用甲强龙40mg/日试验性治疗1周，效果不佳。发病6年后，肠功能完全衰竭，极度消瘦（BMI：15.2kg/m²），全肠外营养支持。诊断原发性CIPO，神经病变型可能性大。

1.2 治疗方案及预后 发病第7年，患者接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术，术中见，十二指肠、小肠全长、均匀性扩张，直径达7-10cm，肠管棕黄色，肠壁菲薄，无蠕动功能，肠腔内大量水样便。胃、结肠颜色粉红，稍有扩张。切除器官包括大部分胃、十二指肠（保留第二段）、全小肠、全结肠切除，移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。病理显示，小肠、十二指肠粘膜慢性炎，局部糜烂，局灶粘膜肌散乱消失。固有层大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。固有肌层内大量CO3⁺和CD8⁺T淋巴细胞浸润，病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润，肌纤维变性、减少，平滑肌胞浆内色素颗粒沉着，平滑肌纤维化。肌间、粘膜下神经节及Cajal细胞未见减少及异常。浆膜层纤维化，伴局部纤维素渗出。结肠粘膜慢性炎，局部肌层散在及灶性淋巴细胞浸润，肌炎改变。综上表现，原发病被确诊为AEL。术后抗排异治疗的同时，定期监测AEL。随访11个月，患者正常饮食，营养状况良好，已正常生活。AEL无复发迹象。经检索文献发现，该患者是目前确诊的AEL导致CIPO，世界首例接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术且术后正常生活的患者。

2.讨论

AEL是一种少见的肠道自身免疫性、运动障碍性疾病，伴有肠道假性梗阻和弥漫性透壁性淋巴细胞浸润，但不伴有神经损伤。可继发于急性胃肠炎或慢性活动性肝炎。

2.1临床表现 患者均为足月产，一般于出生后6个月到2.5年首次发病，首次发病前生长、发育均正常。临床经过表现为，无明显诱因的急性腹泻，继之以顽固性、难以缓解的肠梗阻。患者临床症状为腹胀、腹痛，肠管严重扩张，不能经口进食，对肠内营养严重不耐受。本例患者发病的临床经过与文献报道基本一致。另外，患者可合并自身免疫性肝炎，肝脏出现进行性纤维化^[1]。

2.2病理表现 病变累及肠壁固有肌^[1]：大量CD3⁺、CD8⁺淋巴细胞弥漫性、透壁性浸润肠壁固有肌，以后者更为多见，偶见CD20⁺ B淋巴细胞侵润。部分患者固有肌还约有20%淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B。粘膜及粘膜下层不受累或仅少量炎症细胞侵润，呈慢性炎症改变。肠壁神经细胞一般不受侵犯，黏膜下和肌间神经丛完整。发病初期，大量细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌。随着疾病进展，受累肠壁平滑肌逐步变性、丢失，代之以严重纤维化、肠壁增厚，甚至肠壁神经节变性。患者每次发作，即便治疗有效，仍会有一部分肠壁平滑肌纤维化，造成肠功能逐步下降。一般上述病变只发生于十二指肠、小肠、结肠，以十二指肠、小肠为主，食管、胃、直肠及其他富含平滑肌的空腔脏器一般不受侵犯。目前尚不清楚的具体发病机制。但可以确定的是，细胞毒性T淋巴细胞在AEL发病过程中起了至关重要的作用^[7-8]。

2.3诊断 病理是明确诊断的金标准。由于病变累及肠壁固有肌层，黏膜及粘膜下层不受累或轻度炎症细胞浸润，所以，AEL的确诊必须依靠肠壁全层病理而不是粘膜病理。即如果临床疑诊AEL，应该进行手术，切除可疑病变肠管送检。由于该病的罕见性，临床医师对该病非常陌生，容易漏诊。即便进行内镜检查，由于获取的是粘膜病理，因此，患者往往被诊断为普通的肠慢性炎症。另外，外周血ANCA、ANA、抗DNA抗体、ASMA可呈阳性，也可阴性，因此，抗体仅作为确诊的参考指标。该患者术后的大病理确诊AEL后，我院病理科医师再次复习术前的内镜粘膜病理发现，粘膜层大量淋巴细胞侵润，符合上述病理表现。之所以术前没能诊断正确，是因为AEL的罕见性。如果临床医师对该病有一定的了解，术前的内镜粘膜病理也对AEL有一定的提示作用。

2.4鉴别诊断 主要与自身免疫性肠病鉴别诊断。虽然两者名称相似，但病理及临床表现差异极大。自身免疫性肠病以顽固性腹泻、重度营养不良为主，无肠梗阻症状。诊断条件为^[10]：1）慢性腹泻达6周以上，不存在肠梗阻表现；2）吸收不良，出现严重体重下降；3）小肠绒毛部分或全部萎缩、变钝，深部隐窝淋巴细胞增多，隐窝内凋亡小体形成和淋巴细胞浸润，表面上皮内淋巴细胞增多不明显；杯状细胞或潘氏细胞减少或消失。病情较重者，可出现隐窝脓肿。4）除外其他原因导致的绒毛萎缩；5）有些患者血清中存在肠上皮细胞抗体、抗杯状细胞抗体等。其中，1）-4）为诊断必备条件，5）为非必需条件。免疫抑制治疗有效。见下表：

2.5治疗

2.5.1免疫抑制治疗 激素首次治疗对几乎所有患者有效，但只有极少数患者病情完全缓解^[5]。但免疫抑制治疗有依赖性：随着疾病进展，同等剂量激素难以奏效，需要加大剂量或加用其他类型免疫抑制药，如骁悉、环孢素、他克莫司等^[9]；多数患者随激素减停出现病情反复^[4]。另外，临床发现，即便在激素治疗有效的情况下，患者对肠内营养的耐受性明显降低，逐步需要联合肠外营养^[1]。病理方面，虽然固有肌淋巴细胞明显减少，但出现平滑肌坏死、变性、进行性纤维化，肠功能损害进一步加重。肠壁纤维化的直接后果就是激素治疗逐步耐受，直至出现激素抵抗，这解释了临床上患者对肠内营养的耐受性逐步下降的现象。

免疫抑制治疗效果确切。如果在AEL早期确诊，尽早使用免疫抑制治疗，可防止出现肠功能衰竭。但该病的罕见性及临床医师对于该病的陌生性，导致AEL确诊时，多数患者处于肠功能衰竭状态，失去最佳治疗时机。以下是文献查阅到的，资料相对全面的AEL病例汇总，文末附2例长期随访的AEL患儿资料：

2.5.2 小肠移植手术 小肠移植是此类患者最后的治疗手段。由于十二指肠、小肠受累较为严重，单独小肠移植并不能从根本解决肠功能衰竭，一般行改良腹腔器官簇移植手术，移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。但移植手术虽然将病变消化道完全切除，但并没有根治原发病。移植术后，免疫系统仍会攻击移植小肠，出现同样的病理表现。因此，在小肠移植术后，在抗排异治疗的同时，还应时刻监测原发病，警惕原发病复发。经过检索文献，该患者是目前确诊的AEL所致CIPO，世界首例接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术的患者，目前患者术后1年，移植器官功能良好，正常生活。

3.总结

AEL是获得性慢性假性肠梗阻极其罕见的病因，多见于儿童患者。受累肠道固有肌层高密度淋巴细胞浸润、平滑肌降解并被纤维组织替代是其组织病理学特点。AEL确诊需要扩张肠管的全层病理。临床上如果遇到反复发作、迁延不愈且多次手术证实无机械性梗阻的肠梗阻患者，应想到AEL继发CIPO的可能。免疫抑制治疗虽然能使病情短暂缓解，但并不能改变疾病进程，肠功能衰竭不可避免。小肠移植是使病人获得良好预后的根本性治疗办法，但术后要警惕原发病复发。