警惕“另类”肺结节——肺“类癌”浅析

类癌，从名称理解，好像有种“另类”的感觉。的确，它属于癌中的“非主流”，就像外语系里的“小语种”，相关的专业知识有些晦涩难懂，加上发病率不高，目前也没有高级别的循证医学证据，不管是同行之间的学术探讨，还是医患双方关于病情的沟通交流都存在不同程度的困扰。

首先看一个病例，患者女性，54岁，自2023年初“阳过”后一直感觉乏力，面部和颈部常有皮肤发红、发烫的感觉，稍一活动即感觉喘憋并出汗，曾到多家医院就诊，外院胸部CT报告：“双肺纹理粗乱，左肺下叶见直径约1.3cm的实性结节，边缘光滑，密度不均”，诊断“肺良性肿瘤，更年期，新冠后遗症？”，为进一步诊疗，患者预约了我的门诊。由于病程较长，患者很焦虑，一直不停诉说自己的不适，经查体并未发现异常，进一步确认月经史，确实难以排除“更年期”症状，但查阅外院CT时引起了我的重视：

1.只做了胸部平扫CT，实性肺结节如果没有强化和薄层扫描，单纯根据大体形态表现容易误诊；

2.结合患者近半年来的症状与CT发现的“肺结节”，是两种病，还是可以用一种病解释？这里要谈到一项临床诊断的基本原则，如果患者的病情、检查综合起来能用一种病解释，就要首先考虑到该病的可能。

随后患者从门诊入院，进一步做了强化CT和PET-CT检查，经科室术前讨论，推翻了先前良性肿瘤的诊断，最终经手术治疗，病理证实为“不典型类癌”。非常幸运的是，患者经历了半年之久的病痛折磨，分期仍属于早期，术中清扫的淋巴结病理也未检出转移。

虽然这个病案的病理是不典型类癌，但实际上却是典型的“类癌”病例，不是“绕口令”，而是涉及类癌特有的一组临床症候群，称为“类癌综合征”，属于副癌综合征的一种，特点如下：

1.类癌综合征对应的全身性症状与肺肿瘤是关联的，本例患者看似不相干的“更年期”症状实际是由肺结节导致的，所以，类癌综合征的存在有助于对肺结节的良恶性鉴别；

2.这一系列症状并非因肿瘤扩散或转移引起，而是由于肿瘤分泌了一些物质而引起。所以，副癌综合征还有个更贴切的叫法——伴癌综合征，“伴随”肿瘤而发生。

3.既然和扩散转移无关，那么早期肿瘤也可以出现类癌综合征。像本例患者，手术后1个月门诊复查，那些酷似“更年期”的症状都奇迹般地消失了。

不过，在临床工作中，更多患者可能不那么典型，甚至可以没有任何症状，仅仅表现为“肺结节”，那么临床上有哪些蛛丝马迹可帮助我们辨别类癌呢？

一、类癌的分类——从病理起源理解“类癌综合征”

1.类癌是笼统的概括性命名，狭义上的类癌指典型类癌和不典型类癌两种；而广义上分四种类型：类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，合起来统称为神经内分泌肿瘤（癌）。

神经内分泌肿瘤的分类与临床特征

2.类癌不仅可发生于呼吸系统（肺或呼吸道），全身其他系统或脏器均可发病，癌瘤起源于神经内分泌细胞，在人体呼吸道内，正常的神经内分泌细胞可以调节肺的通气与换气，气道的收缩与舒张，同时可以感知肺泡或血液内的氧、二氧化碳浓度与分压。癌变后会释放大量激素类物质入血，作用于全身各个部位和器官出现明显症状，比如消化系统（腹泻、腹痛等），内分泌系统（血糖升高、皮肤变黑等），心血管系统（心慌、心衰或高血压等）等。

3.呼吸道类癌对应的激素类物质，一种是5羟色胺（5-HT，也称血清素），前面例举的患者就属于此类；另一种物质学名叫促肾上腺皮质激素（ACTH），患者会出现典型的库欣氏综合征表现。

二、类癌的临床特征与诊断——强调尽早定性＆确切分类！

类癌和神经内分泌肿瘤都是笼统的叫法，既包含首诊就可能转移的小细胞，也有长期惰性生长的典型类癌，对应的处理策略肯定是不一样的，不可“张冠李戴”。因此，除了强调尽早定性诊断外，还要确切分类！

不管哪种肿瘤，最确切的诊断手段是穿刺或气管镜活检明确病理。四种类型中，小细胞癌预后最差，但临床较常见，往往较早出现转移灶，有特异的肿瘤标志物，影像和病理也非常典型；除了小细胞，其他三类神经内分泌癌的发病率均较低，预后也有很大差别，比如典型类癌预后最好，肿瘤生长缓慢，罕见转移；不典型类癌预后稍差，但一部分也可以通过手术或辅助治疗治愈；大细胞神经内分泌癌对治疗不敏感，预后也是这三类中最差的。需要强调的是，多数类癌的影像并不典型，病理诊断以及分类对病灶的取材以及病理技术水平要求较高，一定程度上容易造成治疗上的延误。复习我们既往手术过的病例，穿刺标本或术中快速，与最终的石蜡病理比较，类癌诊断的符合率约76.3%，而确切分类的一致率仅19.1%。临床上类癌的确切诊断，往往需要石蜡切片，并综合常规HE染色、特殊染色和免疫组化的多项指标才能“拍板”！由此可以解释为什么绝大多数关于类癌的临床资料都是回顾性分析，而且很难开展高质量的前瞻性研究。

尽管如此，我们依旧可以通过总结肺类癌的临床特征和发病规律，找到共性特点，帮助我们做出正确决策，列举如下：

1.一是必检项目：多数类癌患者首诊时仅表现为查体发现的肺结节，缺乏特异性症状，强调两项必做的检查——强化CT和PET-CT。注意CT必须强化。类癌结节通常缺乏典型的毛刺、分叶、胸膜凹陷等征象，大多数边缘清晰、光滑，类圆形或圆形（大细胞神经内分泌癌可以显示为不规则形态），甚至可以有钙化，平扫CT容易误诊为良性结节，但这些良性特征的“伪装”在联合强化CT和PET-CT检查后会露出马脚，比如典型类癌和一部分不典型类癌CT强化后提示富血供肿瘤，而PET-CT往往显示示踪剂FDG低代谢或无代谢。对比之下，绝大多数肺鳞癌和腺癌，CT表现为不均匀的中等程度强化（20-60HU）,PET往往提示示踪剂高代谢。

2.二看人群特征：女性、年轻、不吸烟的患者，典型类癌多见；大细胞癌多半会“瞄上”中老年男性、特别是重度吸烟患者；不典型类癌的发病人群规律尚不明确。

3.三看位置大小：若肿瘤位于呼吸道或肺的中央区（中央型肿瘤），多半属于典型类癌；外周型的类癌缺乏规律性。直径＜2cm的绝大多数属于典型类癌，＞2cm的多数为不典型类癌。

三、类癌的治疗——分类施治，因“型”定策；

除小细胞癌以外，绝大多数神经内分泌肿瘤对放化疗均不敏感；即使现在如火如荼的免疫治疗（PD-1、PD-L1单抗），也未能发现可靠的疗效。在为数不多的针对类癌的基因研究中，发现RET突变可能为甲状腺髓样癌（也是一种神经内分泌癌）的致病基因，现有的研究结果还提示RET可能与家族发病的遗传倾向有关，但针对肺类癌的治疗靶点迄今尚无突破性进展。综上，针对除了小细胞癌以外的类型，治疗原则如下：

1.由于对放化疗不敏感，缺乏有效的靶向药物和可靠的免疫疗效，早期或部分进展期（III期）肺类癌，手术是唯一有效的治疗方法，手术适应症可适当放宽，特别是对合并类癌综合征的患者，能缓解相关症状，并改善患者的生活质量。

2.不建议对可手术切除的类癌进行手术前的新辅助治疗，否则，新辅助治疗过程中可能会出现肿瘤进展而变成无法切除的肿瘤，最终延误治疗时机。

3.类癌的术式选择与原则：典型类癌具有惰性生长的特点，预后非常好，手术应尽量多保留肺组织，比如对于中心型的病灶，尽量保留肺叶，采用支气管袖状切除重建代替全肺切除或联合肺叶切除；周围型的病灶，可以考虑肺段切除替代肺叶切除。而对于不典型类癌和大细胞癌，要坚持“一次到位、决不姑息”的手术原则，以肺叶为标准切除单元，必要时适当扩大切除范围，同时，辅以系统清扫淋巴结以提高疗效。

四、简要总结：

1.类癌是一类癌的统称，广义上指神经内分泌肿瘤（癌）。

2.类癌综合征特指因肿瘤分泌的物质导致一系列全身症状，并非肿瘤已扩散或转移，早期肿瘤也可以伴发。

3.除了小细胞癌，绝大多数类癌的临床表现和影像不典型，疾病初期可以表现为单发肺结节，容易漏诊、误诊或治疗延误。

4.借助临床特征有助于识别类癌和细分类型：一是必检项目；二看人群特征，三看位置大小。

5.分类施治，因“型”定策；对可手术病例，要合理选择术式与手术方案！