国际眼科速递：大数据告诉你累及黄斑的视网膜脱离应该早做手术吗？

2023年6月27日上午32岁的丛女士急急忙忙赶到我的诊室，告诉我她左眼前黑影遮挡差不多半个月了，近1个星期以来出现明显的视物变形和视力下降到了0.3。因为今天上午在外院已经诊断为累及黄斑部的视网膜脱离。她通过网络查询得知像她这样的情况需要尽快做手术，不能再等下去了，否则视力难以恢复，所以她从其他医院急急忙忙赶到我院找我，希望我尽快给她做手术。

丛女士是一个聪明人！她在关键时候做出了正确的选择。我们第2天就给丛女士左眼在两步麻醉法下做了25GPPV手术，20分钟手术结束时注入惰性气体。手术结束时丛女士挺惊讶一是想不到手术这么快就结束了，二是想不到手术一点都不痛。

今天上午是手术以后1个星期复查，她的左眼视力已经恢复到了0.7，将来慢慢恢复1.0也是完全有可能的，希望她的眼睛能够如愿以偿。

视网膜脱离是眼科临床常见病，其中孔源性视网膜脱离是最常见的类型之一，手术是治疗孔源性视网膜脱离唯一有效果的手段。但是孔源性视网膜脱离一次手术成功率只有约90~95%（不像常规白内障手术接近100%），而且这个成功率是指视网膜脱离经过手术治疗以后平复（即不脱离），而不是指患者期望的视力能够恢复到视网膜脱离之前的水平，这是眼科界的共识，因此要注意我们与患者所谓的“成功”是指视力恢复到手术以前水平不一致的。为什么视力不能恢复到视网膜脱离之前的水平，影响因素有视网膜脱离的时间长短、脱离范围、严重程度（是否存在PVR）、脱离的位置等等都与手术以后视力恢复有关系，尤其是视网膜脱离是否累及到黄斑区及脱离时间有很大关系。

通常，累及黄斑区的视网膜脱离是指患者的视网膜包括黄斑区视网膜从神经上皮与色素上皮之间分离，患者通常出现急剧视力下降、漂浮物、闪烁等情况。在患病后视力是否可以恢复需要根据患者的个人情况进行判断，如果视网膜并没有过多的累及黄斑区，病程较短且积极进行治疗，一般是可以恢复视力的，我们自己的患者就有不少恢复到1.0的；反之如果黄斑区受累情况严重，且病程较长，则视力完全恢复的可能性就比较小。

以上这些结论主要来自小样本的观察和个人临床经验总结，并没有大数据支持，那么大数据结果是什么情况呢？

今年5月Miyake M等人代表日本视网膜脱离注册登记信息平台组刚刚在Ophthalmol Retina上报道了719例大样本前瞻性观察性队列研究（Miyake M, et al.Ophthalmol Retina, 2023 May;7(5):375-382.），很有参考价值，现报道分析如下。

这个研究纳入了2016年2月至2017年3月1年期间在日本视网膜脱离注册登记信息平台上的3468只眼睛信息，其中对719只累及黄斑区视网膜脱离眼睛的手术结果观察6个月以后发现，累及黄斑区视网膜脱离≤2天手术以后最佳矫正视力（BCVA）明显优于≥累及黄斑区视网膜脱离3天手术以后最佳矫正视力；同样，累及黄斑区视网膜脱离≤3天手术以后最佳矫正视力明显优于≥累及黄斑区视网膜脱离4天手术以后最佳矫正视力（最小分辨角的对数差异分别为-0.113，P=9.1×10-7；-0.076，P=1.6×10-3）。当累及黄斑的视网膜脱离为2天时，约90%（88-93%）的眼睛术后最佳矫正视力达到20/40，此后这一比例下降。可见，一天之差，结果就是不一样。为什么累及黄斑区视网膜脱离≤3天手术以后最佳矫正视力比较好呢？主要是与3天之内手术有较高的黄斑区解剖复位率有关。

为了分析不同时间段视力恢复情况，他们也将719眼分成了4个组进行观察，即刻手术组（一周内）和早期手术组（2周内）的平均术后最佳矫正视力明显好于中间中期手术组（4周内）、延迟手术组（6周内）及晚期手术组（6星期）的最佳矫正视力。

另一方面，对4天内进行的手术与5天后进行的手术以及5天内进行的手术与6天后进行的手术比较也显示，早做手术视力恢复更好，尽管它们之间视力差异在统计学上并不显著。如果黄斑脱离的持续时间＞7天，视力结果会随着时间的推移而恶化；10天后，在最终视力方面没有发现临床相关的差异。

从手术方式上看，当累及黄斑的视网膜脱离超过10天时，不管是用玻璃体切除术/白内障摘除及玻璃体联合手术作为首选的治疗模式，术后平均最佳矫正视力也有显著的下降，这与以前使用外路手术结果相当。

该研究建议考虑到社会环境，如周末，应考虑在黄斑脱离发病后3天内进行早期手术治疗。

总之，一句话，只要是视网膜脱离就应该尽快手术，特别是累及黄斑的视网膜脱离时要争分夺秒地尽快手术。因此，我们医院在2019年就推出了视网膜脱离24小时绿色救治通道，尽可能挽救视网膜脱离患者视功能，也与这个研究的结果高度一致。