胰腺神经内分泌肿瘤肝转移转化治疗案例-1

胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）虽然预后良好，但是临床上经常遇到合并肝转移的患者。外科手术依然是pNET肝转移最重要治疗手段之一，选择何种手术方式及手术时机仍然是值得探讨的问题。后面会整理一系列晚期pNET转化治疗的内容与大家交流，今天为大家分享近期我中心的1例pNET合并肝转移转化治疗后手术的案例。

患者为62岁女性，2022年8月因为中下腹痛伴腹泻1年伴就诊，外院CT提示胰腺体尾部低强化肿块影，范围94*47mm，肝实质内多发环状强化影，大者55*50mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺弥漫性富血供占位，非常巨大，累及整个胰腺，接触肝总动脉、腹腔干分叉，侵犯门静脉、肠系膜上静脉，肝脏多发转移瘤、左侧肾上腺转移。

胰腺分期CTA图片。左上图为初诊时肝转移病灶；右上图为TAE治疗后肝转移病灶显著缩小。中图及下图可见胰腺巨大肿瘤累及整个胰腺及周围血管。

CT及MRI考虑胰腺神经内分泌肿瘤肝转移可能，遂直接安排患者进行病理活检。肝活检病理提示NET G2，Ki67 8%。胰腺病理活检提示NET G2，Ki67 3%。MGMT启动子甲基化水平分别为9%和11%（大于8%为阳性）。但两个部位活检SSTR2A均为阴性。

考虑患者肿瘤负荷巨大且区域性门脉高压严重，经MDT讨论后制定了先转化治疗再手术的策略，转化治疗方案为索凡替尼250mg系统性治疗+TAE肝转移局部治疗，以期通过转化降低肿瘤负荷，为后续手术治疗创造更好的条件。经过近9个月的治疗，可以看到肝脏转移瘤治疗效果显著，肝右叶巨大的转移病灶显著缩小（右上图），肝转移瘤均显著缩小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整体肿瘤大小变化不大。已经达到转化目的！遂经MDT讨论安排手术治疗。

因肿瘤及药物因素，患者术前存在比较严重的贫血（不足80g/L）。输血科、麻醉科等多学科协作，于2023年6月19日行全胰切除术+门静脉重建（保留胃左静脉）+横结肠切除+肝转移瘤切除。术中发现胰腺巨大肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉、左肾静脉、横结肠系膜及横结肠，手术时间达9.5小时。术后患者恢复相对比较顺利，拔除腹腔引流管后目前已出院。

手术创面（牛心包包裹重建肠系膜上动脉外鞘）

标本照片

标本类型：全胰腺切除标本

肿瘤部位：胰腺

组织学类型：神经内分泌瘤（NET）

组织学分级：G3

肿瘤数目和大小：

单灶，大小 12.0×5.0×4.5cm

胰腺肿瘤累及范围：

累及胰周脂肪组织：（+）

累及脾脏：（-）

神经侵犯：（+）

脉管内癌栓：（-）

切缘：

胆/肝管切缘：另见 F2023-008278 报告

胃切缘：（-）

十二指肠远端切缘：（-）

淋巴结转移情况(淋巴结阳性数/淋巴结总数)：

胰周淋巴结转移情况:2/12 枚见肿瘤

“NO.12LN”淋巴结 1 枚，未见肿瘤转移。

“NO.16aLN”淋巴结 1 枚，未见肿瘤转移。

“NO.15LN”淋巴结 6 枚，未见肿瘤转移。

“部分 PV”未见肿瘤。

“海德堡三角”见肿瘤，伴神经侵犯；淋巴结 4 枚，未见肿瘤转移。

“部分 SMV”未见肿瘤。

“左侧肾门组织”淋巴结 1/1 枚见肿瘤。

“NO.5LN”送检为脂肪组织。

“NO.4.6LN”淋巴结 9 枚，未见肿瘤转移。

“NO.7.8.9LN”淋巴结 1 枚，未见肿瘤转移。

“降结肠系膜组织”淋巴结 6 枚，未见肿瘤转移。

“左肝肿物”见肿瘤，结合临床病史，可符合转移。

“横结肠”未见肿瘤；肠旁淋巴结 7 枚，未见肿瘤转移。

免疫组化及特殊染色检查：

免疫组化及特殊染色检查：（特检编号: A2023-08703）肿瘤细胞 AE1/AE3（+）, E-Cadherin（+）, B-Catenin（膜+）, SYN（+）, CgA（+）, CD56（+）, SSTR2A（3+）, P53（野生型）, Ki67（热点区约 50%+）,Insm-1（-）, CD99（-）, PR（-）, Trypsin（-）, BCL-10（-）, Insulin（-）, Gastrin（-）,Glucagon（-）, Somatostatin（-）, Serotonin（-）, VIP（-）, PP（-）, ACTH（-）, Menin（-）, C-met（-）。

（特检编号: A2023-09188）肝肿物 Ki67（热点区约 3%+）。

1. 手术治疗对于转移性pNET的价值？多项指南明确指出，手术治疗是转移性pNET重要的治疗手段之一，但是需要结合病理分级、肿瘤负荷、转移部位及原发肿瘤可切除性等综合评估。手术治疗一方面可以降低肿瘤负荷，对于合并局部并发症（如出血、梗阻等）还可以解决相关问题，为患者创造后续治疗的条件。特别是对于胰腺体尾部巨大肿瘤，往往合并严重的区域性门脉高压，严重的静脉曲张存在出血风险。
2. 是不是所有转移性pNET患者手术前都需要接受转化治疗？除非可以同时切除所有的原发病灶及转移灶，否则建议先行转化治疗，转化治疗的重点在对于转移病灶（特别是肝转移）的转化，肝动脉介入栓塞TAE是行之有效的局部治疗方式！本例患者可以看到经过TAE治疗后肝转移病灶得到了显著的缓解。
3. 转化治疗常常选择哪些药物？转化治疗往往会选择客观反应率比较高的药物，增加转化成功率，比如TKI类抗血管生成药、替莫唑胺+卡培他滨。本例患者我们选择了索凡替尼进行转化，从病理中也可以看到MGMT启动子甲基化阳性，也提示本例可能对于替莫唑胺治疗反应良好。另外，PRRT也是未来晚期神经内分泌肿瘤转化治疗的重要手段。