一例典型的前部缺血性视神经病变

（一）患者基本情况：程某，女，70岁，右眼无痛性视力下降7天入院，既往史：无糖尿病，低血压病史。无心脏病病史。体查：体温：37℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分；血压：155/ 72mmg.。肺腹(-)。专科检查：V0D:0.08（矫正无助)0S:0.3(矫正无助)右眼睑无红肿，球结膜无充血，角膜光滑透明，前房清，瞳孔圆约3mm，对光反射灵敏，晶体稍混浊，眼底视盘充血水肿、边界不清，伴线状出血。左眼睑无红肿，球结膜无充血，角膜表面光滑透明，前房清，瞳孔圆约3mm，对光反射灵敏，晶体稍混浊，眼底模糊可见视盘色可、界清，RAPD(+)眼压0D20mmHg0S21mHg。泪道冲洗：0D上下一咽0s上下一咽。

（二）辅助检查：三大常规、肝肾功能、血糖、电解质、人类白细胞抗原B27、风湿三项、术前四项均正常。血沉：26mm/h,胃镜检查：慢性浅表性胃炎。心电图检查：偶发室早。胸片正常，头部CT扫描：未见明显异常。头部磁共振平扫：脑白质高信号，部分鼻粘膜增厚，双下鼻甲肥大。双眼黄斑Oct正常。双眼是神经 OCT:视神经纤维层增厚。FFA(+)

（三）初步诊断：视乳头水肿查因？（右眼）

视神经炎（右眼）

缺血性视神经病变（右眼）

考虑右眼缺血性视神经病变的可能性大。

（四）鉴别诊断：1.假性视盘水肿： B超检查易于发现被遮盖的玻璃膜疣。

2.视盘炎：患者年龄较轻，眼球转动痛，视野中心暗点及周边向心性缩小，头部磁共振可以了解有无脱髓鞘斑。

3.前部缺血性视神经病变：年龄多为50岁以上患者，视力骤然严重下降，眼球运动无疼痛，视野检查弓形或扇形视野缺损，一般无中心暗点。FFA:早期视盘弱荧光或充盈迟缓，晚期有荧光渗漏，与视野缺损相对应。视觉诱发电位，振幅下降潜伏期延长。

4. Leber遗传性是神经病变:常在10~30岁的男性开始为单侧很快发展为双侧,迅速进行性的视力丧失，有典型的视野缺损，中性暗点。

5.视盘血管炎：多为40岁以下的健康青壮年单眼受累无痛性的视物模糊，视力一般正常或轻度下降，明显的视盘充血水肿，视盘及其邻近区域有出血及渗出视网膜静脉怒张，迂曲，动脉无明显改变。FFA显示静脉充盈迟缓，视盘毛细血管及视网膜静脉管壁渗漏荧光素，后期视盘及视网膜呈强荧光。视野除生理盲点扩大以外，周围的视野都正常，预后较好。

初步的分析：视神经的疾病常见的原因，炎症，血管性疾病和肿瘤，中老年患者首先考虑是血管性疾病，年轻人应考虑炎症、脱髓鞘疾病，其他病因有压迫性、遗传性和中毒性、营养不良性及良性的高颅压引起的视盘水肿等。

（五）进一步检查：VEP、监测晚间血压、视野、血脂检查、结核抗体，头部增强MRI、脑脊液检查、双侧颈部血管彩超、甲状腺功能检测、自身免疫抗体检测、血液粘稠度检测等

（六）治疗：查找病因针对性的治疗，全身激素冲击治疗、扩血管药物、维生素B营养神经、降低血液粘稠度，降眼压、复方樟柳碱穴位注射及中医中药等

使用激素40mg后视力有好转，减量后但又有下降，考虑量不够，建议冲击治疗再改用口服维持。