问诊分析（2023.7.19）：又是肺多发结节，叫医生和患者怎么办？

网络咨询病例分享：

前言：临床上越来越普遍检出肺多发结节，没有去统计，但粗略估计应该约有近一半的结友是多发的，每次遇到多发结节，我就更加坚定两点：1、肺结节的干预不能过于积极；2、真不能苛求一网打尽。今天分享的这个病例又是年纪较轻，病灶较多，临床纠结无比，也其为焦虑的结友。且年我们的分析解读。

病史信息：

基本信息：

女 40岁 。

疾病描述：

2022年11月份发现肺部多发结节，当时请教过叶教授，目前半年随访，麻烦叶教授帮忙看看随访影像结果。

希望获得的帮助：

结节进展，已经是否需要手术。

影像展示与分析：

先看这次2023年6月当地检查后AI诊断的影像资料：

右上尖后段轮廓较清的磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。

左上叶轮廓清楚的磨玻璃结节，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

左上叶微小磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界也清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左上叶微小磨玻璃结节，轮廓也清，考虑不典型增生可原位癌可能性大。

左上叶磨玻璃结节，有血管穿行，考虑原位癌可能性大。

左上叶微小磨玻璃结节，边缘略糊，考虑慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。

左上叶斜裂处微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左上叶微小混合磨玻璃结节，密度偏高，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大，但目前还小，应该能随访。

左下叶磨玻璃结节，边缘毛糙，有小空泡征样，考虑不典型增生或原位癌，不能除外微浸润性腺癌。

左下叶斜裂处结节，实性，三角形，考虑良性的。

左下叶混合磨玻璃结节，实性部分密度过高，整体病灶偏散，但轮廓清楚，良恶性目前较难确定，需与之前的对比后再考虑。

右下叶微小磨玻璃结节，太小了，不能定，但肯定能随访观察。

右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

我们再来看主要病灶的连续层面影像：

左下邻近叶裂处的病灶：

病灶出现，有叶裂轻微的牵拉。

叶间胸膜牵拉，病灶轮廓清，有一定收缩力。

见微小血管进入，整体轮廓与边界清。

边缘毛刺，中间小空泡征。

毛刺、微血管以及轮廓清，中间小空泡征。

轮廓清。

轮廓清，有血管进入。

上述病灶考虑恶性，存在密度不均、轮廓与边界清、毛刺征、血管进入与微血管征、小空泡征、胸膜牵拉征等，应该以微浸润性腺癌可能性较大，但目前没有实性成分。若是单发病灶，考虑手术也可以，但多发的不能过于积极，因为解决了此病灶并不能解决机体总体上的问题。当此灶风险仍可控时，宜再随访为妥。

左下叶基底段前文觉得难定的病灶：

病灶出现，感觉较为散在，密度高的部分密度甚高，边上的磨玻璃成分显散，且有的呈条状。

病灶密度不均，实性部分边缘较为平直，收缩力不明显。磨玻璃部分轮廓较清。

有微小血管进入。

整体呈混合磨玻璃密度。

怎么有一长条毛刺连到胸壁侧去？总体病灶缺乏膨胀性，也无明显收缩力，实性成分也没有收缩力。

实性成分是血管？连着的长条状是纤维条索还是血管？

此灶感觉不是典型恶性的影像特征，更倾向慢性炎些。但有两点困惑：1、其余肺上多发结节均考虑恶性范畴的为主，那么此灶也可能是同样致病因素导致的恶性范畴的；2、整体轮廓较清，磨玻璃部分边界清，与普通炎性不太符合。

再看2022年9月时主要病灶的情况：

左上病灶磨玻璃结节，有血管穿行的样子，但小而且密度还低。

左下叶背段病灶，没有实性成分。

左下叶基底段病灶，几乎没有任何变化。这样的话，如果换个角度，从风险大小来看，必能再随访下，没到一定要干预处理的程度。

我的回复：

两肺多发结节，大部分是磨玻璃结节，考虑是肿瘤范畴的，但目前小而且密度低，风险并不大，能随访。但左下有一处是混合磨玻璃密度，不过此灶实性部分密度过高，病灶显散，又像慢性炎些，与去年的对比也无明显进展，目前不宜过于积极手术或干预。总体上我觉得能半年复查随访。或者方便的话，半年后来杭州做下平扫加左下叶靶扫描比较妥当。意见供参考！

感悟：

在肺多发结节越来越普遍的情况下，初治千万千万要谨慎。不是说考虑恶性范畴必就一定要及早切除，而要从风险角度来考虑干预与否。影像上有无实性成分，有无血管进入与异常增粗是重要的影像特征表现。但更重要的是前后对比有无进展。没有进展，任何病灶都必不会风险很高，当然需要薄层扫描，以及仔细对比判断，必要的时候加行靶扫描。特别提醒的是：对于磨玻璃结节为表现的肺结节，增强CT以及PET-CT并没有多少价值，薄层或靶扫描更能显示细节信息。