髌骨骨折＆康复训练

髌骨骨折是以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。

一、常见骨折分型及影像学表现

二、常见髌骨骨折手术内固定方式

三、术后康复怎么做

（一）髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划

·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周前）

目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。

早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。

1.活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）

2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

3.腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，( 但注意不要将石膏托压断 ! ) 使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。

3.可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。

4.开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

5.后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8周左右。固定期间只能进行上述练习，过早屈伸可能造成骨折愈合的延迟。故应根据情况经医生许可后再进行练习！

·中期 — 活动度及肌力练习期（6－8周石膏去除后）

目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。

此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。

1.开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。

2.开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。

3.负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。

——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。如可轻松完成患腿单足站立，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。

4.随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。

5.平时患腿可保持无痛角度屈曲位，以轻微牵伸组织，提高灵活性。

6.拍X光片复查，决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。

7.开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。。

8.开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在无痛范围内进行，练习后即刻冰敷。）

9.随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。

·后期：（骨折处基本达到骨性愈合后）

目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。

随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。

1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。

2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。

3.开始跪坐练习。

4.开始静蹲或靠墙滑动练习。

5.开始蹬踏练习。

6.力求达到正常步态行走。

7.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。

8.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。

※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。

·恢复运动期：（骨折完全愈合后）

目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。

此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。

1.被动屈曲角度达至与健侧相同。

2.逐渐尝试保护下全蹲。

3.强化肌力

4.开始膝绕环练习。

5.开始跳上跳下练习。

6.开始侧向跨跳练习。

7.开始游泳, 跳绳及慢跑。

（二）髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划

·早期

目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。

早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。

1.术后麻醉消退后

（1）活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）

（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。

2.术后2天，引流拔除后

（1）可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。

（2）开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

（3）后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。

（4）如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习

负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。.

——双足前后分离，移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立。。

至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。

3.术后1周根据情况由医生决定开始关节活动度练习。

（1）开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。练习中大腿肌肉必须完全放松！否则对骨折的愈合将有不良影响。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。

（2）开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，1-2次/日。

·中期 — 强化活动度及肌力练习期

目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。

（1）此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以静力性练习（保持某姿势不动以练习力量）或小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。

（2）随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。练习20分钟，每日一次。

（3）X光片复查，根据骨折愈合程度决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。

1.术后4-6周

（1）开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。）。

（2）开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。

（3）随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。

·后期 － 恢复活动期 ：（骨折处基本达到骨性愈合后）

目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。

随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。

1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。

2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。开始跪坐练习。

3.开始静蹲或靠墙滑动练习。

静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。

4.开始蹬踏练习。

5.力求达到正常步态行走。

6.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。

7.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。

※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。

·恢复运动期：（骨折完全愈合后）

目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。

此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。

1.被动屈曲角度达至与健侧相同。

2.逐渐尝试保护下全蹲。

3.强化肌力，

4.开始膝绕环练习。

5.开始跳上跳下练习。

6.开始侧向跨跳练习。

7.开始游泳, 跳绳及慢跑。

（三）髌骨骨折术后膝关节功能受限处理方案

1.髌骨活动受限：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。

2.瘢痕粘连：如果患者手术切口处手术瘢痕粘连，则应增加瘢痕松动术

3.屈膝受限：（1）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。

（2）仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。

(3)股四头肌深部肌肉紧张：DMS深部肌肉刺激仪处理，沿肌肉走形方向平行或者“W”型进行放松，1~2min/部位。2~3次/部位。

（4）股四头肌筋膜结节：手法定位至筋膜结节或者患者异常疼痛的压痛点位置，脉冲枪档位调至2档，连续冲击2~3次。

（5）髌骨周围软组织僵硬：屈膝至髌骨周围全组织紧绷，手法触及皮肤及深部软组织张力最高点。脉冲枪档位调至1档，连续冲击2次后脉冲枪档位再调至2档，冲击1次。

4. 主动屈膝迟滞，屈膝模式异常：神经肌肉关节促进技术（NJF）膝关节模式，纠正膝关节外旋异常模式，恢复屈膝-内旋运动模式，4~5次/组，2~5组/次。

5. 膝关节周围肌力低下：早期运动结合中频电或者空气波刺激肌肉，提高肌肉兴奋性，增加训练效果。

中后期应用股四头肌训练椅与等速肌力训练仪，增加股四头肌与腘绳肌

肌力，以及保使二者肌力比例接近10:6.25，达到膝关节周围肌肉均衡

6.步态异常纠正方案

（1）核心训练：评估患者引起核心不稳定的关键肌群，采取不同强度的训练模式，例如桥式训练，侧方桥式训练，平板支撑，以及悬吊系统和巴氏球上训练等等。

（2）负重及重心转移训练：保护下进行重心转移训练。

（3）平衡及本体感觉训练：保护下进行循序渐进式的平衡能力练习，此时可结合平衡测试及训练系统

小组训练模式对于平衡功能障碍的患者，可以增加训练的趣味性，同时增加患者康复欲望与信心。

（4）步态异常患者纠正性训练：意大利walkview智能数字化跑台针对患者进行精准化数字化步态分析，并能进行纠正性训练步态。

同时也对患者不同步态分期内的异常模式进行针对性训练。

7. 上下楼梯运动功能强化：针对患者普遍反映的上下楼梯困难，专门为患者康复后期制定膝关节功能强化练习，包括膝关节及全身震动练习，上下台阶练习，以及空气波本体感觉输入练习等等。