典型病例
发表者：李小勇 人已读
脑动静脉出血栓塞术后颅内感染和脑积水并致肺部感染，外院治97天反致脑脊液出现3种细菌间断高热意识不清，经李小勇脑脊液科治后变健康
患者女，19岁，河北省新乐市人。
一、李小勇脑脊液科入院前病史
患者于2022年9月10日，突然出现头痛伴恶心呕吐，急送往河北省新乐市某医院，查颅脑CT示脑室积血，左侧额叶脑软化灶（图-1）；建议转至上级医院。既往病史：10年前即2012年，患者曾有颅脑血管畸形手术史，具体不详。
图-1：2022年9月10日头颅CT
当天转至河北省石家庄市某省级三甲医院的神经外科，查全脑血管造影（图-2）后确诊动静脉畸形。
图-2：2022年9月10日头颅血管造影
完善各项检查后于2022年9月12日，进行了左额脑动静脉畸形栓塞术+右侧脑室额角钻孔外引流术（图-3）；术后引流出的脑脊液呈血性，浑浊。
图-3：2022年9月12日头颅CT
但术后次日即2022年9月13日，晚上18：10突然出现心律增快，血压上升，伴双眼上视，左侧肢体不自主活动；查胸部CT（图-4）和头颅CT（图-5）后认为脑室内血肿较前减少；给予镇静治疗，因血氧饱和度低，当天给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。
图-4：2022年9月13日胸部CT
图-5：2022年9月13日头颅CT
左额脑动静脉畸形栓塞术+右侧脑室额角钻孔外引流术后4天即2022年9月16日，查肺部CT示有感染（图-6），查头颅CT示积血有减少（图-7）。
图-6：2022年9月16日肺部CT
图-7：2022年9月16日头颅CT
左额脑动静脉畸形栓塞术+右侧脑室额角钻孔外引流术后14天即2022年9月26日，查头颅CT示积血基本消失（图-8）。
图-8：2022年9月26日头颅CT
左额脑动静脉畸形栓塞术+右侧脑室额角钻孔外引流术后18天即2022年9月30日，查肺部CT示仍有感染（图-9），头颅CT示积血完全消失（图-10）。
图-9：2022年9月30日肺部CT
图-10：2022年9月30日头颅CT
脑室外引流19天即2022年10月1日，医生考虑引流时间较长会增加颅内感染，于是拔除了脑室外引流管，换腰大池引流。
但腰大池引流后次日便出现了高热，医生考虑是阵发性交感神经过度综合征；但患者意识逐渐不清，腰椎穿刺检查提示压力高，脑脊液化验示蛋白和包细胞也都高，诊断为中枢神经系统感染，更换抗生素为美罗培南及万古霉素，脑脊液细菌培养示屎肠球菌，患者意识变差至昏迷，复查2022年10月5日头颅CT示脑室有扩张（图-11）；肺部CT仍有感染（图-12）。
图-11：2022年10月5日头颅CT
图-12：2022年10月5日肺部CT
2022年10月9日（拔除右侧脑室外引流管后行腰大池引流10天），因脑室扩张进一步加重，进行了左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术（图-13）。
图-13：2022年10月10日头颅CT
左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后仍间断高热，体温高达40度，继续给予抗感染治疗。
2022年10月15日（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后6天），查头颅CT示脑室仍有扩张（图-14）。
图-14：2022年10月15日头颅CT
2022年10月20日（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后11天），查头颅CT示脑室有缩小（图-15）。
图-15：2022年10月20日头颅CT
继续治疗10余天，仍间断高热，期间2次查头颅CT示脑室外引流术后状态，未见明显异常（图-16、图-17）。
图-16：2022年10月23日头颅CT
图-17：2022年10月31日头颅CT
2022年11月2日（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后24天），患者脑脊液化验回报第1种细菌：革兰阴性菌，给予抗生素治疗。
2022年11月8日（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后30天），查头颅CT（图-18）后继续给予抗生素治疗。
图-18：2022年11月8日头颅CT
但几天后再次化验脑脊液回报出现第2种细菌：恶臭假单胞菌，给予联合抗生素治疗。
2022年12月7日（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后59天），患者脑脊液细菌培养出现第3种细菌：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，此时引流出的脑脊液颜色浑浊，调整抗生素后继续治疗9天，但患者意识仍差，期间查头颅CT（图-19）颅内感染仍未能控制，且出现肝酶及凝血功能异常。
图-19：2022年12月12日头颅CT
二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果
脑动静脉畸形出血术后97天（左侧脑室穿刺置管腹壁外引流术后68天），意识差1月左右，间断高热，脑脊液先后出现3种细菌控制不住，家属通过网络找到了北京北亚骨科医院的李小勇脑脊液科。
于2022年12月16日住入李小勇脑脊液科，入院时：嗜睡，肢体刺痛后能动，携带外院腹壁外引流袋，引流出黄色浑浊脑脊液，留置尿管，饮食差（图-20）；查头颅CT（图-21）示脑室引流术后状态，有感染；查肺部CT示有感染（图-22）。
图-20：2022年12月16日入院时
图-21：2022年12月16日头颅CT
图-22：2022年12月16日肺部CT
住院后次日给予拔除了原脑室腹壁外引流+脑室腹壁外引流术。
2022年12月30日（住院治疗14天），病情好转为：意识由嗜睡变意识清楚，问答变正常，肢体能遵命活动，尿管已拔除（图-23），查头颅CT示脑室引流术后状态（图-24）。
图-23：2022年12月30日
图-24：2022年12月30日头颅CT
2023年1月17日（住院治疗32天），查头颅CT示脑室引流术状态（图-25）。
图-25：2023年1月17日头颅CT
2023年1月20日（住院治疗35天），精神状态较入院时明显好转，体温已正常20余天，饮食明显变好（图-26）。
图-26：2023年1月20日
2023年1月31日（住院治疗46天），查头颅CT示脑室引流术后状态，未见异常（图-27），脑脊液细菌已消灭，但蛋白高，肺部检查明显好转（片子丢失）。
图-27：2023年1月31日头颅CT
继续治疗1月余脑脊液各项指标终变正常后于2023年3月19日（住院治疗93天），进行了脑室腹腔分流术，腹部遗留外院手术瘢痕（图-28、图-29）。
图-28：2023年3月19日头颅CT
图-29：脑室腹腔分流术后
2023年3月29日（脑动静脉畸形出血术后颅内感染、脑积水，外院治97天无效：脑脊液出现3种细菌，间断高热、意识不清；但在李小勇脑脊液科治103天康复出院），出院时：意识清楚，言语交流正常，肢体活动基本正常仅单腿站立不稳（图-30）；查头颅CT示无异常（图-31）。
图-30：2023年3月29日出院时
图-31：出院时头颅CT
三、出院后随访
出院后3个月即2023年6月份，家属发来视频：走路基本正常，蹲下时正常仅站起时稍慢（图-32）；当地查头颅CT示无异常（图-33）。
图-32：2023年6月
图-33：2023年6月11日头颅CT
出院后4个月即2023年7月20日，来院复查，复查时：身体一切正常，已恢复至发病前健康的状态（图-34）。
图-34：2023年7月20日复查时
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发表于：2023-08-02
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