烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）

烟雾病是一个病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成一个脑血管疾病。1969年，由日本学者Suzuki和Takaku¨o首先报道。因为这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。•烟雾病是一个病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成一个脑血管疾病。1969年，由日本学者Suzuki和Takaku¨o首先报道。因为这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。

诊疗手段：

•脑血管造影是诊疗烟雾病和烟雾综合征金标准，其还可用于疾病分期和手术疗效评价；

•头颅CT和MRI；

•CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；

•MRI平扫结合MRA可作为筛选性检验，对无法配合脑血管造影检验者可作为有效代替手段。

•脑血流动力学及脑代谢评定：

•括氙CT(Xe—CT)、单光子发射计算机断层显像术(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正电子发射计算机断层显像术(PET)等，认知功能评估。

烟雾病和烟雾综合征诊疗依据：

1．数字减影脑血管造影(DSA)表现：

(1)颈内动脉(ICA)末端和(或)大脑前动脉(ACA)和(或)大脑中动脉(MCA)起始段狭窄或闭塞。

(2)动脉相出现颅底异常血管网。

(3)上述表现为双侧性，但双侧病变分期可能不一样(分期标准参考表1)。

2．MRI和MRA表现：

(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狭窄或闭塞。(2)基底节区出现异常血管网(在1个扫描层面上发觉基底节区有2个以上显著血管流空影时，提醒存在异常血管网)。(3)上述表现为双侧性，但双侧病变分期可能不一样(分期标准参考表2)。

3．确诊烟雾病需排除合并疾病：

动脉粥样硬化、本身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征)、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、头部外伤、放射性损伤、甲状腺功效亢进、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、I型糖原贮积症、Prader．Willi综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药品中毒(如可卡因)等。

4．对诊疗有指导意义病理学表现：

(1)在ICA末端及其附近发现内膜增厚并引发管腔狭窄或闭塞，通常双侧都有；增生内膜内偶见脂质沉积。

(2)组成Willis动脉环主要分支血管均可见由内膜增厚所致程度不等管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。

(3)Willis动脉环可发觉大量小血管(开放穿通支及自发吻合血管)。(4)软脑膜处可发觉小血管网状聚集。

诊疗标准：

1．烟雾病诊疗标准：(1)成人患者具备上述诊疗依据中1或2+3可做出确切诊疗。(2)儿童患者单侧脑血管病变+3可做出确切诊疗。(3)无脑血管造影尸检病例可参考诊疗依据中4。值得注意是，因为影像技术限制，使用MRI／MRA做出烟雾病诊疗只推荐应用于儿童及其它无法配合进行脑血管造影检验患者，在评定自发代偿及制订手术方案等方面更应慎重。

2．烟雾综合征诊疗标准：单侧或双侧病变可同时或单纯累及大脑后动脉(PCA)系统，伴发上述诊疗依据中所列合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病。

判别诊疗

1．单侧烟雾病：定义为成人单侧病变而无上述诊疗依据3中所列合并疾病者，可向烟雾病进展。

2．疑似烟雾病：定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊疗依据3中所列合并疾病者。

•烟雾病与烟雾综合征判别缺乏分子标志物或其它特征性客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗标准上并无显著差异。为降低无须要麻烦和争议，为患者提供确实有效治疗或随访提议，本专家共识对疑似烟雾病诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。

诊疗

一、背景与证据

(一)药品治疗

对烟雾病当前尚无确切有效药品，但对于处于慢性期患者或烟雾综合征患者，针对卒中危险原因或合并疾病一些药品治疗可能是有益，如血管扩张剂、抗血小板聚集药品及抗凝药等，但需要警觉药品不良作用。日本新指南推荐口服抗血小板聚集药品治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分临床依据，而且值得注意是，长久服用阿司匹林等抗血小板聚集药品可能造成缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。

(二)外科治疗

颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾综合征主要治疗方法，可有效防治缺血性卒中。近年来，其降低出血风险疗效也逐步得到证实。一项多中心前瞻性随机对照临床研究表明，脑血管重建手术能将5年再出血率从31．6％降低至11．9％，国际上多家中心报道结果与此相同。所以，对于该病不论是出血型或缺血型，主流观点越来越倾向于采取主动手术策略。关于手术时机，因为该病呈进展性病程，当前较一致观点是一旦确诊应尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血急性期，详细时间间隔存在较大争议，应依据病变范围和严重程度等作出决议，一般为1～3个月。

血管重建术式主要包含3类：直接血管重建手术、间接血管重建手术及联合手术。

(1)直接血管重建手术包含：①颞浅动脉一MCA分支吻合术，最惯用；颞浅动脉一ACA或颞浅动脉一PCA吻合术可作为补充或替换，当MCA动脉分支过于纤细或者缺血区位于ACA或PCA分布区时选择应用；②枕动脉或耳后动脉一MCA分支吻合术，在颞浅动脉细小时能够选取；③枕动脉一PCA吻合术，主要改进PCA分布区血流灌注，较少应用。

(2)间接血管重建手术方式很多，较惯用包含：脑一硬脑膜一动脉血管融合术(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、脑一肌肉血管融合术(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、脑一肌肉一动脉血管融合术(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、脑一硬脑膜一动脉一肌肉血管融合术(encephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、脑一硬膜一肌肉一血管融合术(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多点钻孔术(multiple brat holes，MBH)以及大网膜移植术(omental transplantation，OT)等。

(3)联合手术是直接和间接血管重建手术组合。当前，各种手术方式疗效报道不一，且存在较大争议，缺乏高质量循证医学证据。

二、推荐意见

(一)非手术治疗

提议对基础疾病或合并疾病进行主动药品治疗，对卒中危险原因进行有效控制和管理。

(二)手术指征

主要包含：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在还未建立自发代偿颈外动脉分支者)。

有与疾病相关脑缺血(如TIA、RIND、脑梗死、认知功效障碍、癫痫及头痛等)临床表现，或陈旧性脑梗死、微小出血灶、脑白质变性及脑萎缩等缺血相关脑实质损害。(3)与疾病相关颅内出血，排除其它原因。(4)存在脑血流动力学损害证据。(5)排除其它手术禁忌证。

(三)手术时机以及方式选择

1．脑梗死或颅内出血急性期：应依据实际情况选择保守治疗或急诊手术以及详细手术方式。急诊手术设计和实施过程应该为二期直接血管重建手术提供良好条件，提议：(1)尽可能将可用于血管重建动脉保护完好，包含颞浅动脉、枕动脉、脑膜中动脉等供体血管以及可作为受体血管脑表面动脉。(2)严密封闭硬脑膜，以预防脑表面与周围组织发生粘连。(3)如二期血管重建手术可能性较小时，提议同时行颞肌贴敷术及硬脑膜翻转贴敷或其他形式间接血管重建手术。

2．手术时机：提议诊断明确后尽早行颅内外血管重建手术。但在近期有脑梗死、颅内出血或颅内感染等情况时推迟手术也是合理，详细时问间隔尚无定论。

3．脑血管重建术式选择：(1)不推荐对疾病狭窄性病变进行血管内干预，包含球囊扩张或支架成形术。(2)手术方式选择应依据患者普通情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评定结果以及术者擅长手术方法等各种原因综合考虑。联合手术可能含有更加好近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗医院和个人应该具备实施2种术式能力。(3)对于术前已经形成颅内外自发吻合血管(如脑膜中动脉或颞浅动脉等)应予保护完好。(4)伴发动脉瘤治疗：a、Willis环动脉瘤提议采取血管内治疗或显微外科夹闭直接处理M7I；b、周围型动脉瘤，如短时间内重复出血，提议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血管重建手术并亲密随访，这类动脉瘤有术后自发闭塞可能“。

围手术期管理

一、背景和证据

烟雾病和烟雾综合征患者是脑血管病患者中耐受手术能力最差一类，尤其是儿童患者，故围手术期管理至关主要。脑血管重建手术主要并发症包含：脑梗死、癫痫及RIND等。尤其是后者，近年来报道越来越多，许多学者发现，直接血管重建术后过分灌注可能是其主要原因，甚至可能造成颅内出血，故认为降压治疗可能是有效且必要。但也有学者认为，这是术后重建血流与原有血流竞争所致，在颅内出现“局部高灌注，全脑低灌注”矛盾状态，贸然大幅度降低血压可能是危险，尤其是对未经手术治疗对侧半球，可能增加其脑梗死风险。另外，有临床中心在烟雾病术后会使用抗凝、抗聚药品以降低吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最为惯用，也有临床医师偏向于使用低分了肝素。但围手术期抗凝、抗聚治疗有一定出血风险，应用是否尚无定论。

二、推荐意见

1．术前应该对患者进行充分评定，包含影像学评定、血流动力学评定等，以制订最正确手术方案，控制安全合理手术时问及暂时阻断时间。

2．血压、血容量以及二氧化碳分压等血气指标是围手术期重点监控指标。需神经外科、麻醉科及重症监护等多学科协作。

3．出现术后神经功效障碍时应仔细寻找病因，确诊为过分灌注时，应在确保循环容量和较低血黏滞度等指标基础上，适当降低血压，以到达既能降

低局部高灌注又不造成严重全脑低灌注目标，切勿贸然大幅度降压。

4．抗凝、抗聚药品应用对降低围手术期缺血性卒中可能是有益，但可能增加出血风险，尤其是对出血型患者应用指征尚无定论。

5．围手术期应强调对癫痫防治，疼痛及情绪管控可能有利于降低卒中风险，尤其是儿童患者。

随访策略

一、背景和证据

烟雾病和烟雾综合征临床表现轻重不一，脑血管造影表现分为6期，是进展性疾病。所以，一旦确诊应该对患者进行终生随访。单侧烟雾病有可能进展为双侧经典烟雾病，也应该加强随访。

二、推荐意见

通知患者该病有进展可能，即使是在成功脑血管重建手术后仍有发生卒中风险。(2)参加随访临床医师应该是对烟雾病熟知神经外科或神经内科医师。(3)最少对患者进行每年1次终生随访。(4)影像学随访提议包含脑实质及脑血管评定，如头部MRI、MRA或CTA或DSA等，血管检查建议包含颈外动脉系统。(5)单侧烟雾病患者应该每年进行1次头颅CTA或MRA随访，以评定疾病进展情况，最少连续3～5年。(6)提议对烟雾病患者进行动态血流动力学及代谢评定随访，如Xe—CT、SPECT、磁共振灌注成像、CTP或PET等。

来源：烟雾病治疗中国专家共识[J].国际脑血管病杂志,2019(09):645-646-647-648-649-650.