生殖细胞瘤(germ cell tumor,GCT) 概述

生殖细胞瘤(germ cell tumor,GCT) 概述

曾辉博士当选为——中国抗癌协会（CACA）肿瘤神经病学专委会-第一届-委员

1例（男/13岁）双原发(鞍区＆松果体区)生殖细胞瘤-全中枢轴放疗/CSI-全脑全脊髓放疗

全脑全脊髓放疗/全中枢轴放疗（CSI）-髓母细胞瘤＆生殖细胞瘤＆室管膜瘤＆中枢白血病＆癌性脑膜炎

曾辉博士参编-CACA指南之-神经保护

曾辉博士谈-儿童肿瘤的诊疗

生殖细胞瘤(germ cell tumor,GCT)是来源于原始胚胎生殖细胞的肿瘤，通常发生于男、女生殖器官如睾丸、卵巢等。按世界卫生组织关于睾丸生殖细胞瘤的分类,可分为下列亚类:

1.胚生殖瘤(germinoma,GE)

2.成熟的或未成熟的畸胎瘤(teratoma，TE)

3.胚胎癌(embryonalcarcinoma,EC)

4.内胚层窦瘤(endodermal sinus tumor,EST)

5.绒毛膜癌(chorionic carcinoma,CC)

它们分别代表着正常胚胎细胞在不同发育阶段发生恶变所形成的肿瘤。除五种类型之外可以有各和不同程度的混合型。其中除胚生殖癌以外,其他四种又合称非生殖性生殖细胞瘤(nongerminomatousgerm cell tumor,NG-GCT)。在这些肿瘤中,生殖细胞瘤最常见,占所有肿瘤 2/3,畸胎瘤居第二位。肿瘤除了占位效应、压迫邻近的脑组织外,还可梗阻脑脊液循环,引起高颅压和脑室扩大,压迫垂体-下丘脑引起内分泌功能紊乱;还有一些肿瘤自身能产生内分泌激素引起性早熟等，因此这些肿瘤有独特的临床表现。

GCT 具有好发于身体中线部位的特性,颅内 GCT 主要发生于松果体区、鞍上区，偶亦可见于第Ⅲ脑室;侧脑室,第Ⅳ脑室、基底核及丘脑区。不论发生于何部位,各亚类 GCT在光学及电子显微镜下的形态，其生物学特性,酶的活性,组织化学特征等都相类似，因此不因它的部位不同而给予不同的命名。过去习惯于把颅内时 GCT 归并人松果体瘤内介绍，而把不在松果体区的 GCT 称之为异位松果体瘤。Friedman(1947)首先,提出认为这样的命名不恰当,应当改用胚生殖瘤(germinoma)这一名称。这一建议很快得到Ramsey(1965),Tabuchi等(1973)、Cravioto 及 Dart(1978)、Rnssell 及 Rubinstein(1977)等的赞同。颅内GCT虽好发于松果体区,但并不都限于此区。它与起源于松果体实质细胞的松果体细胞瘤(pineocytoma,pinealonia)和松果体母细胞瘤(pineoblastoma,pinealoblastoma)是完全不同的两类肿瘤。后两者是源于神经外胚叶髓上皮的肿瘤,在自然史,生物学特性等各方有显著的差别。

一、发病率

生殖细胞瘤在颅内肿瘤发病率中较低,不同地区发病率不同，目本人中发生生殖细胞瘤的比例高于西方人,在日本,生殖细胞肿瘤占所有颅内肿瘤的 2%~9%,而在西方国家仅为 0.4%~3.4%。在发病年龄上,60%~70%的生殖细胞肿瘤发生在 19 岁以下,即多发生于青春期,人们推测肿瘤的发生与神经内分泌变化有关,但畸胎瘤和绒毛膜癌除外,其更多见于儿童。此病存在性别差异,男女发病率为 2.3:1,有人报道在 15~40 岁年龄段中,这个比例增加到 5.5:1。生殖细胞肿瘤绝大多数分布在松果体区和鞍上,发生率分别为 48%~62%和 30%~37%,少数可发生在侧脑室、第Ⅲ脑室、大脑半球、基底核或脑干等,发于鞍区的肿瘤恶性者较多。Jenning 等(1985)收集 119 篇文献中所报道的颅内原发 GCT 712 例,其中经病理证实的有 389 例,包括有 GE 253 例占 65%,TE 70 例占 18%,EC,21 例占 5%,EST 26 例占7%CC 19 例占 5%。总的来说男性多于女性,为 2.24 :1。但各种亚类的性别比都不一样,GE 的性别比1.88,而 NG~GCT的性别比为 3.25。

部位的不同性别比亦有不同,鞍上区的 GCT 以女性为多,约75%,而松果体区的 GCT 以男性为多,约占 67%。患者的年龄自新生儿至 70 岁均可发病，但高峰年龄在10~12岁。NG~GCT的发病年龄要比 GE 的早一些,GE 是颅内 GCT 中最多见的类型,49%发生于鞍上区,38%发生于松果体区,8%两处都有,只有 5%见于中枢神经系统的其他部位,包括第Ⅲ脑室、侧脑室第IV脑室、基底核,丘脑区及脊髓。而 NG-GCT 则 65%发生于松果体区,18%发生于鞍上区,8%两处都有，14%见于中枢神经其他部位。

二、病因学

生殖细胞肿瘤一般多见于生殖器官,如何会在颅内出现,推测认为原始生殖细胞在胚胎早期有较大活动范围,可以游走至胚胎的各部位。由于局部的因素使其中一部分原始生殖细胞停留于颅内并得以生存下来,在适宜的条件下最终发展成为肿瘤。由于 GCT 肿瘤有各种不同程度的混合型，使它的形态呈多形性。一般是以它最具代表性的成分来确定其组织类型。成熟畸胎瘤属于良性，而生殖细胞瘤和其他非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤属于恶性,一些生殖细胞肿瘤有播散倾向,可通过脑脊液播散或直接侵及邻近结构,极少数可沿血液转移到中枢神经系统之外如肺、淋巴结、骨骼等;也可通过脑室腹腔分流手术种植于腊腔,也可以随脑脊液循环种植于脊髓,绒毛膜癌和内皮窦肿瘤有着更高的肿瘤种植倾向,播散率 40%,有无转移是判断肿瘤预后的重要指标。

三、病理学

1. 胚生殖瘤(GE)

在初起时分界常较清楚,甚至可有包膜。但长大后分界逐渐不清,并向邻近组织浸润。如发生于松果体区可向四叠体、第Ⅲ脑室壁浸润,如发生于鞍上区可向两侧脑室底。间脑、脚间窝等处侵犯。在切面上,瘤呈灰红色,质软易碎,除局部浸润外,可在脊膜、硬脊膜外结缔组织,骨骼及肺部等处出现转移灶。显微镜下可见瘤组织由不规则小叶组成,有纤维结缔组小梁相连结。

瘤细胞主要有两类:①较大的多角形或球形细胞组成此瘤的主要成分,有较活跃的分裂象,细胞边界常清晰可见，胞质染伊色,内含有絮状物,有的细胞呈空泡状,没有细胞质突起,胞核大,圆形居中。核浆较苍白,有的呈细颗料状。核仁大,位于核的中央,染伊红色,银染色常不能显示。细胞没有胶质成分为这种细胞的佐证之一;②小圆细胞,不规则地分布于纤维分隔的两旁,Kaplan 及 Clark 免疫学鉴定可以确定这种小圆细胞大多为T细胞。将新鲜的瘤细胞悬液与羊红细胞混合,可见大部分小圆细胞具有羊红细胞受体,因此可与羊红细胞聚合,形成T细胞玫瑰花形结构。大细胞没有此特性。两种细胞没有中间过渡型。除这两种细胞外,可见有散在的钙化灶,有时并有异物巨细胞,有的部位尚可见有柱状细胞覆盖的管腔,内有黏液分泌。

2. 畸胎瘤(TE)

成熟的畸胎瘤为良性肿瘤，边界常较清楚,里面不规则,可呈分叶状,切面很不一致充分表现了具有来自三个胚层的不同组织的特色。常可见有软骨、骨组织及其他肉眼能识别组织如毛发皮肤、牙齿等。散在可见大小不等的囊腔、出血灶或中心坏死灶。未成熟的畸胎瘤可呈明星的侵犯倾向侵人周围组织,并可有远处转移灶。显微镜下由于瘤的成分不同可有巨大差异。一般具有与假想脏器组织相似的形态,常含有腺结构,柱状上皮、神经组织、囊肿、肌肉及骨组织等。未成熟的 TE 中常可见有肉瘤成分,并有早期的肌母细胞分化现象。

3.内胚窦瘤(EST) 又名卵黄囊癌(yolk sac careinoma)

是由内胚窦或称 Schiller-Duval 小体所构成的肿瘤。其特点是有像卵黄囊的内胚窦增殖时所形成的突人卵黄囊的带有外套的薄壁血管。瘤的组成相当错综复杂而呈多形性,特别是在有纤维小第的部位,可见有染色很深的区细胞、局灶性坏死区等。但核分裂象不见,瘤的多形性主要是由于有各不同组织的组合之放,特别是有像 GE 瘤样的区城存在。较典型的内胚层窦瘤具有下列二特点:，

(1)有小梁所形成的间质,组成一空泡状网,其问具有大小不等的囊腔。囊壁由扁平的间皮样细胞覆盖。

(2) ① CSchiller-Duval 小休为薄壁血管外围有卵黄囊内胚层细胞所形成的套,突人间质中的囊腔内；

②透明颗粒不规则地散布于的各处,细胞的内外。颗粒透明,暗伊虹,PAS染色星阳性。EST 常与 CCT

中的其他成分混合,特别与 GE 混合最为常见。

据 Teilum 认为任何有下列组织组合的肿瘤均是以诊断为 EST;①有扁平的间皮样细胞覆盖的空泡状网状结构;②有 Schiller-Duval 小体存在;③有微小囊腔星蜂状;④有相互沟通的管道或腔形成的迷路；⑤有模拟卵黄囊结构的多囊状形态,相当胚胎发生的胚泡期结构;⑥有黏液样基质;⑦紧密聚合的原始细胞,伴有分散的淋巴细胞群,很像 GE 的形态;B细胞内外的透明颗粒,经免疫组化测定为甲胎蛋白(AFP)。

4.绒毛膜上皮癌(CC)

为高度恶性肿瘤,质软易碎,呈坏死状,与周围分界不清,常浸润邻近组织,包括静脉血管。显微镜下可见瘤由细胞滋养层及合胞体滋养层(syncytionbophoblast)组成,有的形成突起形如胎盘中的绒毛，此瘤有分泌人绒毛膜促性腺素 亚单位的特性。采用免疫组化染色可使合胞体滋养层的 HCC 染色。

5.胚胎癌(EC)

是来源于胚胎干细胞的肿瘤,含有多种胚胎发育中的组织。上述 GE和 TE 中的成分在此瘤中均可见到;同时瘤内还可含有胚胎外的组织成分,如卵黄囊的成分及类似胎盘中滋养层或未成熟的胎盘绒毛。

四、生殖细胞肿瘤的临床表现

主要取决于肿瘤发生的部位。颅内 GCT 好发于松果体区与鞍上区,亦可见于基底核及丘脑区。

(一)松果体区

近年来的大量研究已经查明松果体是神经内分泌器官,分泌一种名为降黑色素（褪黑素）的物质,它对下丘脑的垂体激素释放因子的作用及对垂体的直接作用,能使 PRL、LH 及 FSH 等激素的分泌发生变化,从而产一系列神经内分泌系统的症状。melatonin 对运动活力、睡眠及体温调节和癫痫发作发生影响,使患者现有关这方面的症状。

1.神经系统症状

(1)两眼上视不能：

约见于 60%的病例,少数可伴有两眼下视不能,临床上称之为四叠体上丘综合征引起的原理是肿瘤压迫了管理眼球同向上视动作的神经纤维一一皮质顶盖束。若此束终止于四叠体上的前半部的纤维受损,出现两眼上视不能,若终止于上丘后半部的纤维受损,出现两眼下视不能。两眼的同向偏斜运动是由皮质被盖束所支配,较位于深部,一般不致受到影响。

(2)动眼神经核麻痹：

动眼神经核位于上丘水平中脑导水管的腹侧,它接受来自上丘的纤维支配。i源于上丘前部的纤维终止于动眼神经核的前部,起于上丘后部的纤维终止于动眼神经核的后半部。当些纤维受到松果体瘤的压迫时,将出现眼球的向上、向下或向内的单独一个方向的运动障碍,其障碍程决定于神经纤维损害的情况。此外,动眼神经核亦接受来自皮质纤维的支配,如这一纤维受损则眼球的主跟运动可以消失，内侧纵束在动眼神经核处的损害可引起反射性的眼同向运动消失。

(3)瞳孔反射的改变:包括阿-罗孔,由于来自视网膜的传入纤维在到达中脑爱-韦核之前受损的结果。动眼神经小神经元核分前后两部分,前部调节瞳孔的光反射,后部支配瞳孔的辐镂和调节反射。阿罗瞳孔是由于四叠体前区,动眼神经小神经元核的前半部损害的结果,如此核全部损坏,则瞳孔的光反应与调节、集合反应均消失,形成固定瞳孔。

(4)小脑症状:包括动作不协调,辨距不良,动作抖索不稳,共济失调、肌张力降低等,是由于肿瘤侵入小脑上脚或直接侵入小脑半球的结果。在松果体瘤患者中有时亦有眼球震颤,但不是小脑的症状,是眼肌协调不良所造成的。

(5)嗜睡:为下丘脑后半部或中脑前半部的背侧与腹侧受损的结果。

(6)轻偏瘫锥体外系体征:由于涉及中脑大脑脚内的皮质脊髓束和底丘脑的结果。

(7)听觉障碍:是四叠体下丘受压或被侵的结果。

(8)脊髓及马尾神经根痛: 表明肿瘤入脊髓蛛网膜下腔。

2.内分泌系统症状

(1)性早熟:又称早熟性生殖器官巨大综合征。限见于男病孩,仅见于 10%左右的患者。此外患者有发育较早,骨龄超前数年以上,全身肌肉较发达等现象。(2)垂体功能不足:表现为发育迟缓,衰弱,乏力,毛发稀疏,性征发育不良等。在女性可有月经不调或

停经。

(3)尿崩症:是由于下丘脏前半部的上视核受损的结果,也可由于肿瘤破坏了下丘脑与垂体后叶之间的纤维联系之故。

3.颅内压增高症状”见于 80%左右的病例,是由于肿瘤侵人或压迫第亚脑室及导水管,引起脑内积水的结果。

(二)鞍上区

肿瘤可压迫视神经交叉而引起视觉症状,也可侵入第皿脑室而引起脑积水及颅内压增高的症状。尿崩症及垂体功能不足为此区肿瘤最具代表性的症状。尿崩症常可早于其他症状数年之久,并长期存在神经系统的表现有:

1.视交叉损害的表现 有各种视野改变,其中 60%为双题侧偏盲,70%有原发性视神经萎缩。15%有视盘水肿及继发性萎缩。

2.中脑受损的表现 如嗜睡、动眼神经核性麻痹、锥体束征阳性。3.下丘脑损害的表现 如尿崩症、多饮多尿、肥胖、脉慢、低血压,部分病例有早熟性生殖器官巨大综

合征。

4.垂体功能障碍 如性征发育不良,消瘦,乏力,毛发疏少、脱落。男性可有性欲减退,女性有月经亲乱或闭经。

(三)基底核及丘脑区

位于此区的 GCT 较少见。Lins 等曾复习文献中报道的 24 例及他个人见到的一例。Kobayashi曾报道6 例。综合这些病例其常见的症状有:偏瘫几乎每例有之,此外有知能减退、尿崩症、发热、运动减少或多动、视力减退、视野缺损、复视、精神症状、抽搐及嗜睡等。后期亦可有颅内压增高症状。

扩散和转移:

主要通过三种途径:①直接向邻近组织浸润,以侵入邻近下丘脑及第瓜脑室为最多;②通过脑室及蛛网膜下腔转移,活检及部分切除术后可增加这种转移的机会,以转移至脊髓及马尾区为多见，脑膜上的转移次之。GE 有转移者 11%,EST 有转移者 23%;经血运转移至神经系统以外者不多见，仅占 3%,以转移肺及骨骼的机会较多。此外肿瘤亦可通过脑究腹腔分流术而转移至腹腔或盆腔。

五、生殖细胞肿瘤的诊晰

颅内 GCT的诊断一般不难。松果体区的 GCT 可凭四叠体上丘综合征，孔光反应消失而调节反应保留,内分泌方面的表现,特别是性发育的障碍或性早熟,后期的颅内压增高及头颅 X 线平片见到的松果体区浓而大的钙化,其范围超过一般钙化松果体的大小等得到有力的诊断性提示。鞍上区的 GCT 可凭早期出现的尿崩症、视力及视野的改变及上述内分泌方面的症状得到提示。

(一)影像学特点

1.X线检查

X线片中松果体的钙化对区别 GCT 的亚类有参考意义。GE 及 EC 有较高的松果体钙化率,要比该区胶质瘤的松果体钙化率高 3 倍以上。TE 一般钙化较少,但有时可见到瘤内的骨组织及牙齿等。另外,GE 及 EC一般突向第业脑室,而 TE 则较多突向一侧。鞍上区 GCT 的颅X线片常只显示有颅内压增高的迹象。蝶鞍及其周围的结构在半数以上是正常的 CT 扫描更有助于诊断本肿瘤。

2.CT 检查

在普通 CT扫描中 GE 呈现界线不清楚的不规则中等密度区。注射造影剂后密度明显增高,界线亦显示得更清楚。成熟的 TE 在普通 CT扫描中呈现边界明确的肿块。有程度不一的低密度区,不规则的钙化斑点及骨结构。另外,肿瘤所引起的侧脑室,第皿脑室及邻近脑池的压迫变形可为瘤的解剖部位提供明确的依据。尤其对肿瘤的钙化及脑室扩大或移位情况提供重要的资料。不同亚型的生殖细胞肿瘤有其特有的表现,结合临床可作出诊断。

(1)生殖细胞瘤:

①平扫 CT

可见与脑灰质等密度或稍高密度,松果体区生殖细胞瘤钙化的几率较鞍区生殖细胞瘤高的多,松果体钙化呈弹丸状，肿瘤外形呈圆形,不规则型或呈蝴蝶型，后者在诊断生殖细胞瘤有着特征性价值。而有生殖细胞瘤患者的松果体钙化率近 100%;鞍上生殖细胞瘤可无钙化或细小的钙化。底节生殖细胞瘤 CT平扫有独特的特征,表现为边缘不规则、稍高密度的肿块,可有钙化和小囊形成,早期多无占位效应及皮层萎缩,故有作者认为如了解底节生殖细胞瘤在 CT 平扫中的特点,结合男性儿童,病史长,有进行性轻偏瘫等表现,在早期诊断是完全可能的;

②增强 CT:

当 CT平扫发现病变的情况下应立即注药做 CT强化扫描,表现为中度到明显的均匀一致的强化,少数强化不均匀,可显示较小的囊变。故儿童或青少年,CT 发现有松果体区稍高密度肿物，注药有均匀强化(少数强化不均匀),若有弹丸状钙化,则强烈提示为生殖细胞瘤。鞍上生殖细胞瘤位于中线漏斗和/或垂体进人鞍内,侵犯神经垂体也不少见。

(2)畸胎瘤和恶化畸胎瘤:

CT 平扫可见肿物形态不规则,结节状及明显分叶状和密度不均的占位性病变,通常有实性成分、囊行及钙化和骨化等,多囊者较为常见,少数患者可见脑室内油脂状液体随体位变化而游动。

(3)卵黄囊瘤:

CT 平扫常见混有畸胎瘤成分,呈低密度、高密度和混杂密度,外形不规则,瘤周水肿。

3.MRI检查

有较高的软组织对比度和三维层面,可全面显示肿瘤与周围重要脑组织和血管的关系,对脑和脊髓转移灶更有独到之处,对肿瘤分期、选择手术人路,甚至对放疗的窗口均属必不可少的检查手段。

(1)生殖细胞瘤:显示松果体区生殖细胞瘤常为圆形、椭圆形或不规则形病变,Ti为等或稍低信号,T为稍高信号,少数为等信号;注药后均匀一致强化,边界清楚,有时少数仅呈中度或不均匀强化。MRI对肿瘤种植或播散显示全面,除了 T及 T2像的多发灶显示清晰,而注药后明显强化。底节生殖细胞瘤也是等 T或低信号,T;高信号,注药后强化明显。

(2)畸胎瘤:

畸胎瘤或恶性畸胎瘤由多种成分组成,T;及 T像出现的信号较混杂,但边界清晰,呈结t状或分叶状,良性肿瘤边界无水肿,如发生水肿提示肿瘤为恶性成分或恶性畸胎瘤,肿瘤在注药后瘤壁和实质部分明显强化。如脑室内见油脂流动。

(二)脑脊液脱落细胞学检查

脑脊液检查可有蛋白质含量及细胞数的少量增加。约 60%的病例脑脊液内细胞学检查可获得阳性结果。为早期可疑病例提供了一简便的论断方法。采用免疫组化方法测定血清及脑脊液中的肿瘤标志物是近年来诊断的一种新动向,颇内原发的 GCT 中只有成熟的 TE 目前没有可以作鉴定的标志物,其他亚型都有各自的标志物,当测得的血清内标志物高于脑脊液时,说明患者颅内 GCT 很可能是继发于身体其他部位的;如测得的结果脑脊液内含量高于血清,则说明颅内肿瘤是原发的。

(三)肿瘤标志物

Shinoda等(1985 年)发现在松果体区及鞍上区的GE 中有胎盘碱性腾酸酶(PDAP)存在,用过氧化酶抗过氧化酶(PAP)试剂作间接免疫染色可显示此酶,在 17 例 GE 中发现 13 例呈阳性。酶的分布主要于细胞膜上。6例 NGGCT 中只有少数呈弱阳性,其染色主要在细胞胞质内,因此认为 PLAP 可作为GE的组化标志物而应用于临床,至于 NG-GCT 中主要的组化标志物有甲胎蛋白(AFP)及人类绒毛膜促性腺素的 B亚单位。ALlcn 等(1979)通过对 6 原发颅内 GCT 患者的血清及脑液中 AFP 及 HCG 的测定发现 EsT 主要产生 AFP,C 主要产生 HCG,而 EC 则两者都有产生,因而这两种物质可作为各该肿瘤的组化标志物。采用免疫组化方法作患者血清及脑脊液中AFP 及 HCG 测定不仅有助于识别各类肿瘤并有利于指导及判断治疗的效果。正常人的血清 AFP 低于 40ng/ml,BHCG 低于2ng/ml。脑脊液中这类标志物一般不到血清中的 10%,当患者有生殖器官的绒癌时，血清中 HCG 的浓度可比脑脊液高出 286倍.如中枢神经系统有转移灶时,则脑脊液中的 HCG 增加，故血清/脑脊液的 HCG 比值可降至 60 以下。颅内有原发的 HCG 时血清的标志物可低于脑脊液中的,AFP 的变动也是一样。肿瘤经手术切除,放射治疗或化学治疗后,标志物测定有明显降低甚至消失,表示治疗已取得效果。反之,则表示无效。标志物在降低后又再度增高,表示肿瘤复发。往往标志物所提示的信息早于患者的主觉症状与客现体征之前,甚至CT 也未能检出之前。另外,肿瘤的组化标志物还有助于临床确定患者所患肿瘤的组织学性质,从而可以免去做肿瘤活检的冒险。

(四)鉴别诊断

松果体区 GCT 应与该区的松果体细胞瘤、上皮样及皮样囊肿、血管畸形、胶质瘤等做鉴别。鞍上区应与第皿脑室内肿瘤、黏液囊肿、颅咽管瘤、巨大的垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、脊索瘤及骨软骨瘤等鉴别。对于鉴别困难的病例,有时可借助脑血管造影、脑池 CT 造影来鉴别。脑血管造影还能显示瘤的供血来源及形态。有人主张在 CT 的导向下作肿瘤的活检,这一步骤可引起瘤内的出血及扩散等危险,在非迫不得已时应特别慎重,现将鉴别诊断简要介绍如下。

1.松果体区的肿瘤

(1)松果体区囊肿;

体积小,MRI强化呈环形,CT 示内液体与脑脊液比较呈等至高密度,多无临床表现,一般不需手术治疗。2)松果体区细胞瘤:来源于松果体实质细胞,包括松果体细胞瘤和松果体区母细胞瘤,前者为边界消楚的圆形病变,很少通过脑脊波据散:;后者为恶性,局部没润,体积较大,质地不均匀。醉瘤周边可有钙化注药后有均匀或不均匀强化。无性别差异.发病年龄较生殖细胞肿瘤患者大。

(3)神经胶质瘤:多为星形细胞瘤,肿瘤小,早期可引起梗阻性脑积水,MRI 见物及四叠体融为一体,压迫导水管,注药后不强化或轻度强化,T:像见高信号。

(4)脑膜瘤:松果体区脑膜瘤少见,多为成人,起源于小脑募游离缘,肿瘤为圆形或精圆形,CT 均匀密

度,MRIT;像为均匀信号,拄药后明显均与强化,脑膜尾征，(5)脂肪瘤:先天性病变,实际上是胎儿在生长过程中脂防异位造成，多数体积小,无症状,不需手术

治疗。

(6)上皮祥囊肿或皮祥囊肿:可发生于松果体区较大,CT 低密度,MRI在T像上为低信号T像变化较大,从低信号到不均匀信号皆可，上皮祥赛聊边缘不规则,都分边界呈血蚀状

7)蛛网膜囊肿:密度相似于脑者减套壁藏,注药后经度强化.

2.鞍区或鞍上的病变

(1)颅咽部管瘤:

多发生于儿童,可位于鞍内、鞍上及鞍务,多数突入第山脑室而梗阻室间孔,CT 呈囊性实性或二者兼有,钙化为其特点,周边蛋亮祥,也可为班块状断在钙化，MRI在T像星不同信号,囊性和实性部分呈高信号,但囊性变的胆固醇成分比实性成分信号还高。为先天性疾病,其首发症状为视力视野改变和颅内压增高，尿崩症发生率较低,警在肿瘤晚期发生。

(2)下丘脑和视交叉胶质瘤:

鞍区第二常见肿瘤,多为毛细跑型是形细跑瘤,CT 为等或稍低密度MRI在T像为等或稍低信号,T2像为高信号质地均匀或不均匀,注药轻度强化或明显强化,很少有尿扇表现

(3)垂体腺瘤:

儿童少见,冠位扫播星葫芦,蝶整扩大明显,在 CT和MRI 上显示密度和信号不句,内分秘功能低下,可见向心性肥胖。

(4)皮样套肿和上皮样囊肿:

CT 星低密度,T 高信号1为低信号到不均匀高信号,脑室内可见漂游油脂物。

(5)朗罕组织细胞增多症:

朗罕组织细胞增多症累及垂体柄和下丘脑有尿崩症,本病有骨游解病灶或肺部病变，确诊需活治。

(6)淋巴性漏斗神经垂体灸:自限性疾病,多发生于成人，MRI可见垂体粗大及垂体后叶增大(7)下丘脑错构瘤:多发生于婴幼儿,麦现痴笑样病疯和性早熟,注药后不强化,肿物动态观察不生长3.基底核和丘脑多为星形细胞，底节丘脑的生殖细胞瘤早期钙化,数年后可有肿物体积大及同侧皮层装缩为特点，占位效应不明显。

六,生殖细胞肿瘤的治疗

(一)一般原则

1.颅内原发GCT 中除成熟的 TE 外均属恶性肿，具有不同程度的局部浸润及种植性或远处转移机会,手术切陈不能根治,雷辅以放射治疗与化学治疗。

2.单纯的 GE对放射极为敏感,只雷较小剂量就可以使的体积明显缩小或消失。因此对 GE 瘤应以放疗为主

3.因瘤引起的脑积水或领内压增高应先做脑脊液分流术以缓解之。没有颅内压增高的病例在放射以放射治疗为主。治疗前也应做减压术，以免放射过程中因脑水肿面导致颅内压增高,妨碍放射治疗的顺利进行。

4对于 BCCC,EST 等瘤放射虽亦有效,但不如 GE 。复发及转移的机会较多,应于放射治疗后加化学治疗。

5.由于各型肿瘤对治疗的反应不相同,且混合性瘤的机会很多,在选择治疗前应先明确瘤的组织

类型。

(二)几种治疗方案

1.分流术或颅减压术及放射治疗

无论是松果体区、鞍上区,还是其他部位的 GCT,由于它所处的位深在,手术切除的难度较大。除了成熟的 TE 外,能做到彻底切除的机会较少。在 1970 年以前,切除瘤的手术死亡率一般高达 25%。另一方面 GCT 中的多数亚型对放射治疗是敏感的，如采用脑脊液分治术后再进行放射治疗可获得60%~98%的5 年治愈率。因此较多神经外科医师认为应以这种方案作为首选。

2.手术切除,术后做放射治疗

上面一种方案没有组织学的证实,使治疗后病例无法做最后的疗效评定。另外经放射治疗的复发率又较高,复发后的处理将更难解决。遇到混合瘤时，对瘤内放射敏感的部分可有显效,对其中放射不敏感的部分则不能奏效。文献中曾有报道放射治疗后瘤的 GE 部分完全消除但混杂其中的 CC 部分或胶质瘤部却继续发展,甚至出现远处转移，说明治疗前对瘤的组织学特性的确定是计划治疗中的重要环节,不可忽视。因此有的神经外科医师都坚持主张必须先做肿瘤切除术，以后再考虑放射治疗或化疗。Sano 等报道 125 例手术死亡率只 1%，其 5 年及 10 年治愈率分别为 83.8%及78.9%。

3.给予 20Gy 的实验性放射治疗

作 CT 随诊观察,如肿瘤缩小或消失则继续放疗,否则改做手术除。术后再用化疗。此方案的缺点同第一方案,且治疗过程中未做减压,有可能因颅内压增高而被迫中止治疗。

4.做立体导向性活检 根据组织学检查结果选择治疗。

但由于多数 GCT 血供丰富，活检有导致宿内出血、脑室内或蛛网膜下腔播散的可能,且活检所取得的标本过小,难以反映混合性瘤的全貌,因此多数神经外科医师认为不如做直视下的切除术为好。

5.肿瘤标志物监测

监测肿瘤的标志物来确定瘤的特性,这种方案较为先进属无损伤性技术,如条件许可应作为首选。

(三)手术入路

(1)在多种情况下需要做手术切除肿瘤,现将主要手术人路简述于下D经顶部经大脑纵裂,切开体压部进入四叠体池。此法为 Dandy 首创

@经枕叶下在直窦旁切开小脑幕到达四叠体区,采用者较多。

@经幕下小脑上人路,与上述人路相仿,但暴露空间较狭,对较小肿瘤在显微镜下操作较好O经侧脑室三角区,通过透明隔进入第皿脑室的后部。对良性畸胎瘤用此人路较佳。

G经侧脑室前角或经胀体前部进入第皿脑室。

以上人路各有优缺点,可根据术者自己的经验、习惯、肿瘤的大小与位置加以选择。

(2)对于鞍上区 GCT 的手术人路可有下列几种选择

①经额叶下视交叉上进人瘤区,此入路与经额做垂体腺瘤切除时基本相同。

②经大脑纵裂前部切开耕眠体膝部进入鞍上区。

③经聂叶切开脚间池到达瘤区。

(四)放射治疗

可采用钻-60 机、直线加速机或高能量X 线治疗机进行放疗。

局部肿瘤剂量为 50~60Gy，照射野以8cmX8cm 为好。对CC、EST、EC 等高度恶性肿瘤应加做辅助性全脑照射及辅助性脊椎照射，总剂量可至60~70Gy;对 GE往往只需局部照射就可。

(五)化疗药物选择

用于治疗 GCT的抗癌药物颇多,对 AFP 阳性的肿以顺铂单独使用或与长春花碱及博来霉素联合应用效果较佳。对其他 GCT可供选用的药物有 VP。(etopside),VP.,阿霉素等。顺铂的主要不良反应有恶心、呕吐、骨髓抑制、股动脉及肺动脉血检形成及间质性肺炎等。

七、生殖细胞肿瘤的预后

颅内生殖细胞肿瘤大多数为恶性肿瘤,但除良性畸胎瘤全切除预后较好外,恶性生殖细胞肿瘤的预后＃异较大。其中组织学类型与治疗方案的选择是决定患者生存的最为重要的因素。生殖细胞瘤的生存期明显长于其他病理类型的肿瘤,而恶性畸胎瘤、内皮窦及绒毛膜上皮癌之间则无明显差异。约有半数以的患者于一年以内死亡;生殖细胞肿瘤手术加放疗或分流加放疗的 5 年生存期可达 50%~75%。