儿童局灶型脑干肿瘤的手术治疗及预后 （英文文献翻译学习）

摘要：本研究旨在描述在多模式神经导航和术中神经电生理监测(IOM)辅助下开放手术治疗儿童局灶型脑干胶质瘤(FBSGs)的作用，探讨显微外科治疗儿童局灶型脑干胶质瘤的疗效。此外，还重点研究了与FBSGs的总生存期(OS)相关的预后因素，以及与预后/结局相关的肿瘤特征。回顾性分析2012年1月至2018年12月收治的63例16岁以下FBSGs患儿的临床资料。所有患者均接受手术治疗，随后接受磁共振弥散张量成像(DTI)、神经导航和IOM治疗。57/63(90.5%)例实现了大体或接近全切除(GTR或NTR)，6/63(9.5%)例实现了次全切除(STR)。27/63例(42.9%)患者接受术后辅助治疗。术后病理检查按WHO分型，胶质瘤I级36/63例(57.1%)，II级22/63例(34.9%)，III-IV级5/63例(8.0%)。术前平均Karnofsky评分为60分，随访时为90分。6例患儿病情进展，其中5例死亡。所有患者5年的总生存期为81.2%。组织学分级和诊断时的年龄与OS显著相关。多模态神经导航和IOM可实现非常精确的颅内手术，有助于最大限度地安全切除，降低术后致残率和死亡率。本研究还表明，儿童FBSGs多为低级别肿瘤，手术效果良好。因此，我们认为显微手术可用于治疗儿童FBSGs，以提供更好的预后和生存结果。

介绍：

脑干胶质瘤(脑干胶质瘤，BSGs)约占儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤的10% ~ 20%，其特点是预后不良。根据磁共振成像(MRI)的特点，BSGs可分为局灶性和弥漫性两组，而与肿瘤中心无关。与高度恶性弥漫性肿瘤相比，小儿局灶性脑干胶质瘤(FBSGs)组织学上多为良性病变，病程长，手术效果好。组织学上的低度恶性肿瘤和对化疗和放疗的不敏感使得根治性手术切除成为FBSGs的主要治疗方法。虽然手术完全切除效果显著，但不能以牺牲脑干功能为代价进行，且与术后预后不良密切相关。FBSG手术治疗的根本目的是提供安全的切除和保护脑干。由于BSGs被密集的纤维束、颅神经核团和生命中心包围，这些重要的结构被破坏，对这些病变的手术更容易导致功能障碍或死亡。因此，这些肿瘤仍然被认为是最难治疗的肿瘤之一。一般情况下，不应采用侵入性入路，以避免对神经组织造成永久性损伤。近年来，先进的影像学技术被广泛应用于神经外科手术的安全切除。其中，神经导航通过多模态图像融合和三维重建，提供实时的肿瘤边缘图像。此外，神经导航不仅能帮助外科医生在手术前计划重建步骤，并识别可能被肿瘤隐藏的重要结构，而且还能调整开颅以获得最佳的肿瘤进入途径，特别是当肿瘤靠近大脑或位于深部时。这对于了解显微外科解剖以及病变所在的脑干位置的功能是至关重要的。值得注意的是，术中神经电生理监测(IOM)的使用可能会促进这一点。IOM还用于定位神经通路，以指示神经受到的刺激和损伤，并在切除时帮助理解和保护脑干功能。因此，多模式神经导航系统和IOM辅助显微手术切除被认为是脑干肿瘤的良好治疗策略。本研究旨在评估小儿FBSGs显微手术的有效性，并探讨基于术前成像和神经电生理技术的神经导航系统在定位这些手术的颅内结构方面的有效性和准确性。

影像学检查：

术前行全面影像学检查，包括:MR-T1带或不带增强，MRI T2加权和弥散张量成像(DTI)。通过MRI评估所有肿瘤的大小、信号特征、实性和/或囊性、增强程度和位置。核磁共振成像图像是由一个委员会认证的研究员培训的神经放射学家解释。根据术中估计和术后MRI结果，切除范围定义为肿瘤大体全切除(GTR，≥99%切除)、近全切除(NTR, 90%-99%切除)、次全切除(STR, 70% - 90%切除)或部分切除(PR， ＜70%切除)。外生模式被定义为向外扩张但不向内浸润的BSGs。内生限制模式被定义为边界明确的局部型。

神经电生理监测：

术中神经电生理监测检查主要包括脑干听觉诱发电位(BAEP)、脑干体感诱发电位(SSEP)、脑干运动诱发电位(MEP)和脑神经监测。用于识别特定的神经结构和评估其功能，监测术中全身变化，预测术后脑神经功能状态。对于脑神经的监测，BAEP、SEP和MEP分别针对脑干感觉、运动传导通路和听觉体感传导通路。因此，为确定术中手术对脑干功能的影响，指导手术过程和扩大手术切除，进行联合监测。

术中神经电生理监测:

手术入路的选择取决于肿瘤的位置和皮质脊髓束(DTI tractography)的走行关系。在麻醉科配合下，骨瓣打开后停止吸入肌松药，维持足够的静脉麻醉量，以减少其他麻醉药对电生理研究的干扰。引入体感诱发电位(SSEP)、膜诱发电位(MEPs)、脑干诱发电位(BAEPs)、脑神经监测技术等神经电生理监测技术，保持皮质脊髓束的连续性，准确定位脑神经的解剖走向，反馈脑干功能状态。

术中神经导航：

由于脑干神经血管结构多、形状复杂，即使局部肿瘤也可能对这些结构造成压迫、扭曲和损伤。DTI用于术前判断肿瘤浸润程度，可视化肿瘤与相邻白质束的解剖关系。为了明确脑干和肿瘤结构，我们将MRI和DTI等影像学数据传输到神经导航系统中，使用Stealth-Merge软件(Medtronic)进行多模态图像融合和三维图像重建。重建显示了不同颜色的骨骼、血管和病变的空间关系(图1)。基于3D重建模型，模拟外科医生的视野以选择最佳手术入路。在纤维束导航和术中神经生理监测的指导下，避开脑干周围重要的传导束——颅神经和脑干核团，沿纤维束方向切割脑干，选择脑干表面离肿瘤最近的区域。术中尽量减少对脑干的机械牵拉，尽量避免对正常脑干供血动脉和引流静脉的损伤。

术后治疗和随访：

残留肿瘤患者接受辅助放疗，术后病理证实的高级别胶质瘤患者接受替莫唑胺常规化疗。所有患者定期进行长期随访(每3-6个月)，并定期进行头部MRI扫描。随访6 ~ 60个月，平均随访38个月。采用Karnofsky表现状态(KPS)评分评估长期生活质量。为了评估治疗效果，计算总生存率(OS)。

讨论：

虽然FBSGs是预后较好的低度恶性肿瘤，但脑干重要的生理功能和复杂的解剖结构严重限制了手术切除的治疗效果。随着影像学技术的发展和手术技术的进步，手术切除低级别BSGs的结果得到了很大的提高，患者术后生活质量得到了明显的提高。然而，对于儿童FBSGs的外科治疗研究尚缺乏。我们的初步研究表明，FBSGs患儿接受显微外科治疗后取得了良好的效果。多模式神经导航系统与IOM技术的结合，为小儿FBSGs患者的显微外科治疗提供了丰富的术前规划、术中指导、术后并发症预测等信息。在本研究中，所有FBSGs患儿均在多模式神经导航系统和IOM的协助下接受显微手术切除。令人鼓舞的是，57例(90.5%)患者的结果达到了GTR或NTR(≥90%的肿瘤切除)，比之前Lesniak MS和Sandri a报道的在没有术中影像学指导的情况下标准显微外科切除FBSGs的比例更高，并且显示了术后神经功能的显著改善。这表明FBSGs患儿预后良好，神经导航和IOM为肿瘤切除提供实时成像指导，与传统显微手术相比，FBSGs切除的手术效果显著提高。

以下是小儿FBSGs显微外科治疗中诊疗过程分析的要点:

手术适应症及禁忌证：

FBSGs的范围有限，肿瘤将重要的神经纤维和核团推向一侧，使手术区域相对安全。对于低级别、局部的肿瘤，显微手术治疗效果较好，建议对FBSGs患者进行积极的手术治疗。然而，并非所有局灶性病变患者都适合进行显微手术切除。术前根据患者症状严重程度、病情进展速度、一般情况及MRI检查结果判定患者是否适宜手术治疗。手术指征:患者(1)临床症状明显;(2)占位、压迫或推挤邻近神经及组织，表现出占位效应;(3)影像学显示肿瘤进展;(4)脑积水;(5)有的病例肿瘤虽大，但进展缓慢或神经功能缺损不明显，以脑积水引起的高颅内压为主要表现。这种情况提示肿瘤恶性程度低，无明显的浸润和损害。手术切除肿瘤后，严重受压畸形的脑干形态和功能可恢复正常。因此，这些患者主要进行手术切除。相反，术前多发颅神经损伤的儿童患者，尤其是严重后组颅神经功能损伤或严重脑干功能衰竭的患者，推荐为手术禁忌症。

手术要点

所有FBSGs患者均行开颅显微手术治疗。该手术的主要原则是通过减少术后神经功能缺损和提高生存率，最大限度地安全切除。手术入路的选择是基于直视下可触及脑干最薄弱部位或外生肿瘤的原则。避开重要的神经血管，沿纤维束方向切开脑干。结合DTI融合导航，在没有传导束和核团的肿瘤位置进行瘤内减压，然后对病灶与传导束的交界面进行最小损伤范围内的治疗。根据肿瘤的自然通道切除肿瘤。对于外生性肿瘤，不需要打开脑干。脑干内的肿瘤可以通过切除脑干外的肿瘤来进一步切除。对于局限性的内生肿瘤，选择肿瘤的大部分浅表部分垂直切开脑干。对于位于延髓内的肿瘤，术中应注意避免损伤闩部及呼吸循环系统的改变。随后，通过神经导航动态阐明病变切除的范围及其与周围纤维束、颅神经的相关性，实现病变的最大切除和功能区的保护。

然而，术中脑移位的潜在原因主要是脑脊液引流和肿瘤组织切除，严重降低了神经导航系统识别脑干重要结构的准确性，导致手术效果不佳。在本研究中，术中神经电生理监测下，通过识别移位的结构，纠正错误判断，实时指导手术，来定位局限性。此外，为了最大限度地减少脑脊液或囊性液体在到达靶部位前的损失，减少了漂移的发生和对手术准确性的影响。在监测颅神经方面，SEP、MEP和BAEP主要针对脑干感觉通路、运动传导通路和脑桥听觉体感觉通路。因此，采用联合监测来确定术中手术对脑干功能的影响。如果肿瘤切除过程中出现神经电生理监测的变化，则应停止手术。待监测恢复正常后，再将肿瘤从病灶的其他部位切除。

影响预后的因素

在本研究中，影响患儿FBSG预后的因素包括肿瘤的病理分级，以及随着WHO分级的增加生存时间的缩短，与国内外研究结果基本一致。此外，儿童的年龄与生存相关。本研究发现，小于10岁的患者预后较差，这可能是由于患者年龄偏小，使其对疾病的耐受性和治疗措施更差。

最近的几项研究分析了MRI增强对BSGs预后的影响，但结果参差不齐。在Moghrabi和Albright等人的研究中，对比增强病变与OS之间没有观察到相关性。而Lesniak等认为MRI增强了儿童脑干肿瘤的征象，提示预后良好的儿童脑干肿瘤征象增强。

本研究显示，小儿FBSGs强化的有无及强化方式对预后有显著影响。我们的研究推断，整体增强的肿瘤多为毛细胞型星形细胞瘤，而中央增强或腔壁增强的肿瘤多为星形细胞瘤或少突-星形细胞瘤。这些肿瘤的病理分级较低，增强灶内通常未见脑干组织，临床预后较好。而多中心强化或稀疏强化的病例病理分级高，肿瘤病灶内可能存在脑干传导束或神经核，手术引起新的神经功能缺损的可能性相对较高。既往研究表明手术切除程度是影响预后的最重要因素。本研究显示，不同切除程度的患者生存率差异无统计学意义，这是因为术中导航和神经生理监测在预测肿瘤的切除性方面的结果是积极的。此外，这些患者的肿瘤分级仍然较低，且进展缓慢。由于随访时间短，可能会出现误差，这需要在今后的研究中进一步改进。

术后并发症的治疗

脑干肿瘤手术后常见并发症有脑干水肿、呼吸功能障碍、后组颅神经功能障碍(表现为咳嗽反射、呛咳、吞咽困难)。对于这些并发症的治疗重点是呼吸和循环系统的稳定，必要时及时行气管切开术，这对于FBSGs患者获得良好的临床疗效至关重要。本研究的主要缺点是患者数量和临床资料有限。由于这些肿瘤在儿童中罕见，结果可能因样本量的大小而有偏差。然而，这是一项初步研究，FBSGs患者在手术切除后显示出显著的益处。这进一步鼓励未来开展更多的研究来验证手术的效果，以及神经导航和IOM在FBSGs患者中的有效性和准确性。

总结

本单中心回顾性研究显示，小儿FBSGs的组织病理学分级普遍较低，手术治疗可取得满意效果。多模态神经导航系统结合IOM技术在脑干功能区手术切除中具有明显优势，在保护功能纤维束的同时，提高了肿瘤切除率，减少了术后并发症。对于小儿FBSGs，若有明确的指征，可积极进行显微手术治疗。

声明：上述知识点为本人通过文献阅读归纳、翻译而来，非本人原创观点。