复杂脊髓脂肪瘤的全切除:如何，为什么，何时手术? 第二部分

发表者：韩勇人已读

第二部分

（Dachling Pang 经典文献翻译学习）

手术相关胚胎学

了解脂肪瘤的胚胎发生有助于了解手术的细微差别。

1.背侧和过渡型脂肪瘤的胚胎发生

在胚胎发育中，由于脊柱的生长速度较快，脊髓和脊柱之间存在着逐渐的差异。在二次神经胚形成中，远端神经管部分溶解后，脊髓尾端在30mm的胚胎中继续上升，并在出生时上升到更高的水平。适当的脊髓上升需要一个结构良好的神经管和一个光滑的软脑膜-蛛网膜覆盖。如果在早期发育中，背部缺陷存在于硬脑膜和神经管形成中，来自周围的中胚层元素将进入硬膜囊，并以纤维脂肪的形式附着在滑动神经管上，导致黏连。这一理论的特点是在初级神经胚形成中神经管的闭合中存在一个基本缺陷，因此只适用于背部和过渡型脂肪瘤(见下文)。这与我们的观察结果是一致的：即这俩种脂肪瘤与椎弓缺陷相关。在正常发育中，皮肤外胚层和神经外胚层的分离在背神经皱褶融合后（神经板胚胎18天左右神经板内凹形成神经沟，神经沟的两外侧增生增厚形成一对隆起即神经褶，这些褶的边缘向内延伸逐渐相互靠拢最后连接形成神经管，神经管近端的2/3形成未来的脑；末端的1/3形成未来的脊髓神经）才发生。因此，周围的间充质总是与神经板的背侧(ependymal)表面保持隔离。导致神经管中胚层入侵的胚胎学异常，在于皮肤和神经外胚层之间过早的分离。这就使得近轴的间质在开放的神经皱褶上滚动，并进入神经管。一旦间充质与室管膜神经细胞接触后，神经管的进一步闭合被阻止，节段性的背部脊柱裂形成。（图6A，B）另一种原因可能是神经皱褶融合延迟（继发于近轴中胚层推动其背侧融合方面不足），使得外胚层分离再次先于神经褶皱融合。最后，由于代谢紊乱引起的神皱褶叠的错误融合（细胞膜结合的糖胺聚糖，对细胞的识别和粘连至关重要），同样可以逆转分离与神经褶皱融合的时间关系。

实验研究表明，多能间充质根据相邻神经外胚层的诱导特性形成衍生物。（Fig.6C）神经管的室管膜一侧诱导间质形成脂肪、肌肉、胶原蛋白，偶尔也会形成骨和软骨，而神经管的外表面诱导形成脑膜。然而，现在在神经管的背侧开放部分上不能形成硬脑膜，硬脑膜缺损整齐地包围着正在形成的脂肪瘤柄，将神经管与皮下脂肪连接在一起。同样，椎弓和肌层(肌节中胚层)上的肌筋膜层缺陷也整齐地围绕着脂肪瘤柄。（Fig.6D）在神经管内，髓内脂肪和肌肉与发育中的翼和基板融合在一起。由于背根神经节是从神经褶皱外侧的神经嵴细胞到融合失败部位的外侧形成，所以背神经根向腹外侧生长，但从不穿过脂肪瘤茎。相应的，DREZ一定非常靠近，但总是在脂肪瘤和脊髓的确切交界处的侧面。这个边界被称为融合线，在外科上具有重要意义。（Fig.6D）与此同时，远离神经外胚层的皮肤外胚层在背中线愈合，在皮下脂肪瘤上形成健康的皮肤。背侧脂肪瘤的发生很好地说明了初级神经胚发育过程中不合时宜的分离。其纤维脂肪柄常累及圆锥以上的脊髓节段，主要由二次神经胚发育形成。此外，初级神经管闭合失败似乎是节段性的，正常的闭合在异常事件发生后立即“照常”发生。脂肪、脊髓和蛛网膜下腔之间的尖锐融合线可以在脂肪瘤柄周围整齐地描绘出来，这一事实说明了这种“方形脉冲”的性质。（Fig.2）因此，背侧脂肪瘤是由仅累及初级神经系统的节段性闭合异常引起的。在我们的研究中，该类型的脊髓脂肪瘤占比不到15%。

在过渡型脂肪瘤中，脊髓裂涉及的不仅仅是初级神经管的单个部分。尽管其吻侧部分与背侧脂肪瘤相似，但整个尾侧脊髓的受累意味着不仅原始神经胚形成，而且二次神经胚形成都受到中胚层侵袭的严重干扰。在许多过渡性脂肪瘤中，终丝与远端脂肪合并，脂肪瘤内经常有类似于二次神经胚形成空泡发育阶段所发现的空泡。此外，过渡性脂肪瘤的吻侧部分通常是背侧的，恰当地反映了原始神经形成的过早分离，而远端部分涉及到圆锥的核心，这种情况与不那么有序的二次神经胚形成中异常的间充质混入相一致。髓内间质浸润后可在神经管内迁移，并向尾侧穿越原始神经管与次级神经管的边界，因为两个神经管是连续的。事实上，过渡性脂肪瘤的吻侧部分源于异常的原始神经胚发育(仅涉及背部脊髓)，尾侧部分源于次级神经胚发育的异常浓缩(影响圆锥的深层中央核心)的假设至少为脂肪瘤-脊髓界面的背-腹侧倾斜提供了一种解释。尽管神经管的受累范围更大，但在大多数过渡性性脂肪瘤中，脂肪瘤-脊髓界面仍然相对清晰。

图6：背部脂肪瘤的胚胎发生；premature disjunction：过早分离

formation of fusion line：融合线的形成

背脂肪瘤的胚胎发生，单纯的原发性神经缺陷。A,B：在神经板完全关闭前，过早的分离使间充质细胞能够进入神经沟，与室管膜表面接触。C,D: 脂肪瘤、脊髓和蛛网膜之间的融合线的形成。DREZ(背跟入口处)和背根总是在融合线的外侧这样就不会和脂肪纠缠在一起了。CE:皮肤外胚层；IL：髓内脂肪瘤；ME：间充质；NC：神经嵴；P-A：软脑膜；SL：皮下脂肪瘤；LF：腰背筋膜

二、混乱脂肪瘤的胚胎发生

混乱脂肪瘤不完全符合背侧或过渡性型脂肪瘤。它们通常没有独立的背侧部分，没有背侧脂肪瘤明显的对称部分，脂肪瘤-脊髓的界限不规则且不明显，脂肪向神经基板的腹侧大量侵袭。即使是在不那么有序的过渡性脂肪瘤中，脂肪瘤和脊髓的相互作用在这类病变中似乎也一直很混乱。在紊乱型脂肪瘤中，解剖学上不可预测性的程度以及与尾部发育不全的极其相关性（在我们的病例中为82%）表明：胚胎发生错误发生在二次神经胚发育的早期阶段，是尾部细胞群普遍失败的一部分（图7）二次神经胚形成包括三个不同的阶段: （1）从尾部细胞团来源的神经组织凝聚形成结实的髓索;（2）髓索内的腔化及其与原始神经管的相互作用；（3）通过大量细胞凋亡导致空腔髓的部分变性，形成细的终丝。混乱型脂肪瘤的形成可能是因为在髓索的形成中有间充质干细胞和尾部细胞团块细胞来源的细胞的混合，形成一种神经组织和脂肪的不可分割的混合物，神经根随意伸出。