肝癌

云南省西双版纳州勐海县 李武胜 古中医医师

一、原发性肝细胞肝癌手术后

李某，男，59岁。2001年12月30日初诊。

主诉：肝癌手术后3月。

现病史：自述半年前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性钝痛劳累后感身困乏力，后症状逐渐加重，遂到西安交通大学医学院第一附属医院作上腹部核磁共振检查，提示：肝右叶前、后段交界处占位，考虑肝癌可能。即于2001年9月25日在西安交通大学医学院第一附属医院行肝癌楔形切除术，术后冰冻切片病理报告为：高分化肝细胞癌。术后未进行化疗，转求谢老中医药治疗。现症：胃脘部胀满，微感恶心，精神尚可纳呆，大小便调，右上腹无疼痛感。观其面色晦暗，舌质暗红，舌下静脉紫暗迂曲，苔白腻，脉细弦。

诊断：中医：肝积。证属：气虚血瘀。

西医：原发性肝细胞肝癌。

治法：健脾益气，活血化瘀。

处方：枳朴六君子汤加味：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，陈皮10g，半夏12g，枳壳15g，厚朴15g，甘草10g，乌梢蛇12g，蜈蚣6g，虫6g，生薏苡仁18g，黄芪30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年1月12日次诊：诉服药12剂后，胃脘胀满减轻，恶心症状消失，大小便尚调，但双腿略有肿胀，舌淡暗，苔白腻，脉细弦。处方：前方加大腹皮12g，牛膝10g，生姜皮12g，冬瓜皮12g。

2002年1月25日三诊：服12剂后，双腿肿消，精神佳，食纳可，大小便调，无明显不适。

2005年10月四诊：因肝区隐痛，乏力，纳呆，口苦，行上腹部CT检查，疑有肝内转移，故行介入治疗1次，术后仍坚持在谢老处服中药治疗，处方仍为枳朴六君子随症加减。

2006年7月随访，病情稳定，生活自理，能参加适度的劳动。2009年11月随访，停服所有药物，病情稳定。

按语：本例患者肝癌术后，体质瘦弱，脾胃虚弱，脾虚气血化源不足，气为血之帅，气虚行血无力，导致血瘀内停。脾虚气滞，瘀血内停为其病理特点，谢老采用益气健脾，活血化瘀的治疗法则，促进患者机体功能恢复，提高机体免疫力，增强消癌散结能力，取得满意疗效。谢老用枳朴六君子汤先后随证加减。乌梢蛇性走窜，有祛风通络之功；蜈蚣攻毒散结，通络止痛；虫咸寒入血，攻下积血，有破瘀血、消肿块、通经脉之功；黄芪健脾益气；生薏苡仁健脾渗湿；大腹皮行气导滞，利水消肿；牛膝补肝肾，活血通经，利水；冬瓜皮利尿消肿等。诸药合奏，健脾化湿祛瘀，通调水道，而肿自消。证药相符，虽病情复杂，亦能取效，效不更方，随访至今患者尚在。

癌症患者的临床表现多为虚实夹杂，其存活期的长短取决于正气衰败的程度，倘若一味峻攻病邪，不但徒劳无益，反而损伤正气，加速病情恶化，病至极地。正气的维系取决于脾胃之气的强弱，可谓“健一分胃气即增一分生机”。因而癌症患者治疗，健脾益气是大法之一。肝癌的形成，往往与正气不足有关，气虚可以造成血瘀成积。脾胃气虚可致纳呆腹泻，久之则乏力消瘦，土不生金，故气短懒言。瘀血内停，则右胁刺痛，舌有瘀斑或舌下静脉紫暗迂曲。

二、原发性肝癌介入栓塞化疗后

李某，男，43岁，职工。1999年5月8日初诊。

主诉：右胁下胀痛两月余，伴高热3天。

现病史：近两月来患者右胁下胀痛，用中西医治疗无效。在西安交通大学医学院第一附属医院检查诊断为：原发性肝癌（巨块型）。住院期间采用介入栓塞化疗3次，兼服中药（不详），右胁下胀痛缓解。但患者发热不能缓解，经人介绍来门诊求诊。

现症：寒热往来，自汗出，持续3～4小时，体温39℃～40℃，午后明显，胃脘痛，纳食差，神疲乏力，未见腹水，双足浮肿，舌质略暗微红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：中医：肝积。证属：肝郁脾虚，瘀热互结。

西医：原发性肝癌（巨块型）。

治法：健脾理气，清热化瘀散结。

处方：枳朴六君子汤加味：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，陈皮10g，半夏10g，枳壳15g，厚朴15g，甘草10g，黄芪90g，女贞子30g，鳖甲30g，青蒿30g，牡丹皮12g，地骨皮10g，大腹皮10g，酒牛膝30g，苍术30g，黄连10g，荜澄茄15g。6剂，每日1剂，水煎服。

1999年5月15日次诊：家属代述：服上药后汗出及胃脘痛缓解，仍然有发热，体温38℃～40℃，伴腹痛、腹胀，经静脉滴注人血白蛋白20g后，双足浮肿消失，但精神极差，不思饮食，大便秘结，舌质略暗，苔腻，脉滑数。

处方：①人参白虎汤加味：人参（另煎兑服）10g，生石膏（先煎）60g，知母18g，甘草10g，粳米30g，青蒿30g，鳖甲（先煎）30g，黄芪90g，女贞子30g，6剂。水煎服，1日一剂半，分3次服用。②安宫牛黄丸两盒，1日2丸，分4次，开水送下。

1999年5月19日，家属来告患者高烧已退，病情缓解。

继用首诊处方，随证化裁，经治半年，病情明显改善。

按语：本案患者平素性情急躁，肝气久而不舒，横克脾土，使脾胃运化失职，而成肝郁脾虚之证。此证肝木侮土，因脾胃为后天之本，若要纠正脾胃不和状态，须强健脾胃，扶正固本。故选用枳朴六君子汤化裁。方以六君子汤为基础方，加用黄芪补气，女贞子、鳖甲、青蒿、牡丹皮、地骨皮清虚热，酒炙牛膝活血祛瘀、通经止痛作用，苍术燥湿健脾，黄连、荜澄茄辛开苦降，调理脾胃。服上方后，肝郁之症有所减轻，但仍乏力，纳呆，伴便秘，考虑久热致津气两伤，故予以人参白虎汤，予以清热、益气、生津，佐以青蒿、鳖甲滋阴清热，黄芪补中益气，助以安宫牛黄丸清解高热神昏，而达热退身安之效。本案临证思辨特点，突出表现在重视“脾胃为后天之本”之理论，又考虑急则治标，临证以健脾理气为主，以疏肝、化瘀滋阴清热为辅，以使脾胃功能恢复，从而达肝气调达，气阴平和。

肝为刚脏，主疏泄、喜条达而恶抑郁。在病理转机上，与脾、肾、胆密切相关。肝癌病变过程中每见肝气郁结、肝胜犯脾而致脾气亏虚，肝郁化火伤阴则肝阴受损，肝肾精血同源，肝阴血亏耗则连及肾水匮乏。肝癌患者发热常表现为不明原因的持续性低热或中等度发热，少数可为高热，具有内伤发热的特点：发热缓慢，病程较长，发热而不恶寒，或感到怯冷但得衣被则减，其热时作时止，或发有定时，多感手足心热。肝癌患者气血亏虚，脾肾脏腑功能失调，瘀毒积聚日久而导致发热，甚者可为高烧。

三、肝癌晚期

魏某，女，50岁，干部。2003年9月1日初诊。

主诉：持续性发热两月余。

现病史：2月前患者持续发热，最高达40℃。现症：肝肿瘤术后半月，自觉腹胀，胸闷气短，食欲不振，少气懒言，寐差，继之高烧，大便干燥，小便少，月经2月未至，无带下，精神差，苔黄腻，脉弦细。

诊断：中医：肝癌晚期。证属：气虚发热，中气虚弱。

西医：肝癌晚期。

治法：健脾理气，清热化瘀。

处方：枳朴六君子汤加味：西洋参（另煎兑服）15g，炒白术15g，茯苓30g，橘红10g，法半夏12g，枳实12g，厚朴15g，甘草10g，黄芪60g，生石膏（先煎）18g，大腹皮12g，苍术15g，牛膝30g，大黄10g，黄连10g，荜澄茄15g，茵陈9g，知母15g，焦栀子10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年9月11日次诊：家属代述：服药后上腹持续性疼痛，消瘦，纳呆，双肩疼痛。体温持续在36.1℃～39.1℃，寐差，二便基本正常。处方：上方加罂粟壳15g，延胡索30g，三七10g。21剂，每日1剂，水煎服。

2003年10月10日三诊：病史同前，服药后无特殊不适，仍有上腹疼痛，双肩疼痛消失，纳差，消瘦，体温持续在36.5℃～38.8℃，寐差，二便基本正常，舌质胖泛暗，苔白腻，脉细弦。处方：上方加百合30g，炒酸枣仁30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年10月31日四诊：病情基本稳定，服药后夜寐好转，仍有上腹疼痛，纳差，消瘦，乏力，时有身热，二便调，夜寐可，舌质胖，苔白腻，脉细弦。处方：上方加焦三仙各10g。12剂，每日1剂，水煎服。

上方随证化裁，连服3个月后改用散剂，每次6g，再服半年，病人仍生存。

按语：此患者为癌症晚期，证属气虚发热，脾气虚弱。脾虚则精微不能吸收与升散，导致营血内亏而阳气无依。在活动劳累、病久耗气等情况下，则阳气更被耗损而浮越，从而表现为烦热、气喘、汗出、心悸、脉数等症。此非实热所致，而是营亏气乏、阳气浮动的现象，即《内经》所谓“阳气者，烦劳则张”。所以治疗上应当“劳者温之”、“损者益之”，采用甘温之品，以健脾益气，收敛浮阳。患者脾虚气弱，则运化失司，故见腹胀、胸闷气短、食欲不振、少气懒言；由于脾胃虚弱，不能运化水谷精微化生血液，血不养心，则见寐差；气虚则肠道蠕动缺乏动力，则见大便干燥；由于脾虚不能运化津液，聚而成湿化热，则见苔黄腻。治宜健脾理气。处方：枳朴六君子汤加减。枳朴六君子汤益气健脾祛痰，脾旺湿自消。谢老加大量甘温之品黄芪，黄芪可升可降，阳中之阳也，无毒，专补气。其功用甚多，而其独效者，尤在补血。盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之。生石膏、大黄、黄连清热解毒；牛膝活血祛瘀补肝肾；茵陈清热利水除湿；知母清热泻火，滋阴润燥；栀子清热利湿，凉血解毒，消肿止痛；栀子为清泻三焦火邪及肝胆湿热的常用药；大腹皮行气宽中，利水消肿；荜澄茄温中散寒，行气止痛；苍术燥湿健脾。次诊时患者由于气虚导致气滞血瘀，不通则痛，故见上腹持续性疼痛，并放射至双肩，谢老酌加罂粟壳止痛；延胡索活血行气止痛；三七化瘀止血，活血定痛。三诊患者寐差，加百合清心安神，百合归心经，养心阴，益心气，清心热而安心神；炒酸枣仁味甘，入心肝经，能养心阴，益肝血而有安神之效，为养心安神要药。四诊患者纳呆消瘦，加焦三仙消食导滞，健运脾胃。

四、弥漫型肝癌

黄某，男，46岁，干部。2004年8月10日初诊。

主诉：肝癌术后8个月。

现病史：患者自诉2003年1月13日行肝结节性新生物切除术，病理提示：肝癌合并肝硬化，脾大。病理切片示：弥漫型肝癌。2003年1月21日肝自发性破裂。2003年7月15日出现吐血，大便柏油色。陕西省人民医院检查示：肝右叶1.1cm×1.1cm结节，脾肿大，对症处理后吐血、便血止。现症：肝区无明显不适，双手颤，手足热，舌尖红，苔根黄厚。

诊断：中医：肝积。证属：脾虚痰阻，兼阴虚血瘀。

西医：弥漫型肝癌。

治法：健脾益气，清热化瘀。

处方：枳朴六君子汤加味：西洋参（另煎兑服）20g，白术15g，茯苓30g，陈皮10g，清半夏12g，枳壳12g，厚朴15g，鳖甲（先煎）30g，青蒿30g，虫10g，桃仁10g，大黄6g，黄芪30g，大腹皮10g，甘草10g。10剂，每日1剂，水煎服。

2004年9月18日次诊：服上方后，大便1日3～4次，纳食少，腹胀，精神差，晨起口苦，左胁部不舒，隐痛，舌体胖大，苔黄，脉沉细。处方：上方去大黄，加女贞子30g，生薏苡仁30g，肉豆蔻10g，萆薢30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2004年10月9日三诊：服上方后纳食增加，大便正常，舌体胖大，有齿痕，苔黄，脉沉细。处方：上方去黄芪、女贞子，加大黄6g，黄连10g，荜澄茄15g。12剂，每日1剂，水煎服。

2004年11月11日四诊：右胁部阵发性隐痛，纳食尚可，服药期间大便1日5次。B超提示：肝右叶集及右前叶下缘部实质性结节位，脾大与前无变化，肝2度肿大，舌体胖大，质暗红，苔黄厚，脉弦滑。处方：枳朴六君子汤加桃仁10g，鳖甲30g，青蒿30g，虫10g，大黄10g，黄芪30，大腹皮10g，补骨脂30g，蝉蜕30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2004年12月9日五诊：服药后腹泻，每日大便5～6次，乏力，两胁微痛，双目干涩，食少，口干口苦，夜寐可，小便可，舌暗红，苔黄厚，脉弦细。处方：上方加诃子10g。12剂，每日1剂，水煎服。

服药后诸证悉减，嘱其停药，注意饮食，适当锻炼，以期恢复。

按语：肝癌早期缺乏特殊症状，属隐匿性疾病，不易觉察。有时可见上腹部不适，胀痛，食欲不佳，乏力，患者常以为是消化不良，等到症状加重就医时，一般都已经到了中晚期。出血是晚期肝癌患者最常见的急重症之一，临床表现为呕血、便血、衄血。另有癌瘤破裂所致的内出血，局限于肝包膜下，症见突发右下腹剧痛，叩诊肝脏浊音区迅速扩大，若破裂范围较大，血液流入腹腔可引起急腹痛、腹部胀满、腹膜刺激征，伴肠鸣音消失，严重时可致出血性休克而死亡。肝癌血证的病因病机一是肝肾阴虚，虚火迫血妄行；二是肝火犯胃，胃之气血上逆；三是脾气亏虚，失去统血摄血之权。此患者呈现出正虚邪实之象，便溏，纳呆，腹胀，舌体胖大有齿痕，苔黄厚，脉沉细，乃脾虚之症；右胁部不舒，隐痛，乃痰瘀凝结之症。治宜健脾理气，化痰祛瘀。处方仍以枳朴六君子汤加味，枳实、厚朴行气消积，化痰除痞；六君子汤既祛痰又能够益气健脾，“脾旺湿自消”；鳖甲归肝肾经，软坚散结；虫归心肝脾三经，具有逐瘀、破积、通络的功效；青蒿清退虚热，凉血。根据现代药理研究，青蒿素类药物能增加脾脏的重量，调节巨噬细胞吞噬功能，所以青蒿通过对免疫系统的调节从而具有抗癌作用，故本方中加入30g青蒿以抗肝损害。桃仁破血逐瘀；生薏苡仁清热排脓，健脾渗湿；女贞子滋补肝肾；萆薢祛风除湿；荜澄茄行气止痛；肉豆蔻行气温中；补骨脂温脾补肾；蝉蜕疏散风热；诃子敛肺下气。如此诊治，收效颇佳。

五、肝癌

王某，男，55岁，干部。2005年6月6日初诊。

主诉：夜间低热反复发作2月余。

现病史：患者2年前在西安交通大学医学院第一附属医院诊为肝癌，行介入治疗3次，术后在唐都医院作γ刀治疗12次，患者一般情况好。2月前开始出现夜间低热，发热时间从夜间1点至5点，体温在37.8℃左右波动，天明即转正常。平常口干，纳差，吐泻，乏力，肝区隐痛，舌质胖，苔薄黄，有裂纹，脉弦细。现症：口干，纳差，吐泻，乏力，肝区隐痛，舌质胖，苔薄黄，有裂纹，脉弦细。

诊断：中医：肝积。证属：阴虚发热。

西医：肝癌。

治法：滋阴清热。

处方：当归六黄汤加味：黄芪30g，熟地黄15g，生地黄15g，当归15g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，地骨皮30g，虫15g，生石膏30g，鳖甲15g，青蒿30g，乌梢蛇10g，蜈蚣2条，知母30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2005年6月13日次诊：服药后病情好转，夜间发热时间略缩短，至凌晨3点即消失，呕吐止。又诉纳差口苦，乏力气短，肝区隐痛，泄泻，偶有血丝夹杂，舌质胖，苔薄黄，有裂纹，脉沉细。处方：上方加女贞子30g，生薏苡仁30g，荜澄茄15g，炒麦芽30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2005年7月2日三诊：服上方后诸证均明显减轻，守次诊药方继续服用。10个月后随访，患者生活自理。

按语：患者夜间低热反复发作2月余。由于肝主升、主动、主散的生理特点，肝病多见肝火及肝风等阳亢征象。脾主运化水谷及水湿，脾运健则水谷化而无湿患，脾运失健则水谷不化而湿浊内聚，湿蕴化热，故有阴火发热之证。正如李杲所云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土位。”此时治宜滋阴除热，适佐除湿清热之品，谢老处以当归六黄汤加味，取得较好疗效。当归六黄汤用治阴虚火旺所致发热盗汗。肾阴亏虚不能上济心火，则心火独亢，致虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗；虚火上炎，故见面赤心烦；火耗阴津，乃见口干唇燥；舌有裂纹苔黄，脉细弦皆内热之象。治宜滋阴泻火，固表止汗。方中当归养血增液，血充则心火可制；生地黄、熟地黄入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则水能制火，共为君药。盗汗由于水不济火，火热熏蒸，再用黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏泻下焦火，使虚火得降，阴血安宁，不致外走为汗。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。汗出过多，导致卫虚不固，故倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地黄益气养血补阴，从本而治。诸药合用，共奏滋阴泻火清热、固表止汗之效。全方6味，以补阴为主，佐以清热泻火之药，阴血安定，发热盗汗自止。

本方的配伍特点：一是养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；二是益气固表与育阴泻火相配，育阴泻火为本，益气固表为标，以使营阴内守，卫外固密，发热盗汗诸症相应而愈。谢老又酌加鳖甲、蜈蚣、乌梢蛇、虫等血肉有情之品取开结拔毒之效，这些药物大多对癌细胞有直接的细胞解毒作用。地骨皮、青蒿、生石膏清热，知母清热泻火，滋阴润燥。次诊患者纳呆、乏力气短，谢老加炒麦芽健脾开胃；肝区隐痛，泄泻，舌质胖，苔薄黄，有裂纹，脉沉细，加生薏苡仁清热健脾渗湿，荜澄茄温中散寒，行气止痛；炒麦芽消食和中，化滞；女贞子滋补肝肾，本品甘苦性凉，补益兼能清解。

六、肝癌手术后

李某，女，69岁，干部。2001年12月17日初诊。

主诉：肝癌切除后3月余。

现病史：患者3月前在西安交通大学医学院第一附属医院做MRI检查提示：肝右叶前区占位癌。遂行手术切除，术后未行化疗。有乙肝病史15年。现症：胃脘部胀满，微恶心，双下肢浮肿，精神、纳食尚可，舌质暗红，苔白腻，脉弦细。

诊断：中医：肝积。证属：脾气虚损，痰瘀内阻。

西医：肝癌手术术后。

治法：理气健脾，化痰祛瘀。

处方：枳朴六君子汤加味：党参30g，炒白术15g，茯苓30g，陈皮10g，半夏12g，枳壳12g，厚朴12g，甘草10g，苍术30g，大腹皮10g，牛膝30g，黄芪60g，虫10g，乌梢蛇10g，生薏苡仁30g，蜈蚣2条，益母草30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年1月10日次诊：腹胀减轻，恶心消失，仍见双下肢浮肿，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。处方：上方加姜皮12g，冬瓜皮30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年1月24日三诊：病史同前，纳食增加，恶心消失，双下肢浮肿，舌质暗，苔白，脉弦细。处方：上方加丹参30g，佛手15g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年2月10日四诊：服药后症状无明显减轻，腰椎疼痛，胁下疼痛，双下肢轻微水肿，口苦咽干，声喑，纳可，眠差梦多，早起大便2～3次，便中带血，小便有烧灼感。处方：上方加茯苓60g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年3月5日五诊：做介入治疗1个月。右胁下仍感不舒，胀满，饭后明显，舌暗红，苔白，脉弦细。处方：上方去茯苓、冬瓜皮、姜皮，加女贞子30g，败酱草30g，忍冬藤30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年4月25日六诊：胃脘部胀满嗳气，纳食正常，二便调，舌质暗，苔白，脉细数。处方：枳朴六君子汤加虫10g，乌梢蛇10g，生薏苡仁30g，蜈蚣2条，白豆蔻10g，木香10g，槟榔30g，炒三仙各12g，鸡内金15g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年5月16日七诊：服药后腹胀及下肢浮肿减轻，但右胁下仍不适，口苦，盗汗，纳可，大便次数多，日行3次，小便调，舌淡暗，苔白，脉弦。处方：上方加黄芪60g，女贞子30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年5月30日八诊：服上方后症状减轻，偶尔腹胀，下肢浮肿减轻，口苦，盗汗，头晕，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔略黄，脉弦。处方：上方加大腹皮12g，牛膝30g，苍术15g，藿香10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年6月12日九诊：服药后症状减轻，仍感疲乏，舌质淡红，苔白，脉弦数。处方：上方加槟榔30g，莱菔子30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年7月4日十诊：病情稳定，偶感左腹部疼痛。复查B超提示：①肝光点增多，增粗；②肝囊肿。舌质淡红，苔白腻，脉弦细。处方：枳朴六君子汤加黄芪60g，女贞子30g，败酱草30g，虫10g，乌梢蛇10g，生薏苡仁30g，蜈蚣2条，忍冬藤30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年8月29日十一诊：病情稳定，双下肢浮肿消失，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。处方：上方加麦冬30g，生地黄24g，生石膏15g，知母15g，牛膝15g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年9月19日十二诊：服药后病情稳定，现右胁下时有隐痛，纳可，大便1日1～2次，时干时稀，小便稍黄，入睡难，舌质暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。处方：枳朴六君子汤加黄芪60g，女贞子30g，败酱草30g，虫10g，乌梢蛇10g，生薏苡仁30g，蜈蚣2条，忍冬藤30g，麦冬30g，生地黄24g，生石膏15g，知母15g，牛膝15g，桃仁10g，大黄6g，延胡索30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年10月17日十三诊：右胁下胀痛，以手术疤痕处痛甚，口苦口干，牙痛，纳可，大便干，日行1次，舌质淡红，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。处方：枳朴六君子汤加虫10g，乌梢蛇10g，生薏苡仁30g，蜈蚣2条，桃仁10g，大黄6g，黄芪60g，女贞子30g，白豆蔻10g，杏仁10g，佩兰10g，藿香10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年11月7日十四诊：右胁下疼痛消失，腹部胀满，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。处方：上方加炒麦芽30g，莱菔子30g。12剂，每日1服，水煎服。

2002年11月28日十五诊：病情稳定，现右胁下间断隐痛，腹部胀满，肠鸣溏泄，矢气多，纳可，口苦，二便调，舌质淡红，苔白厚腻，脉细滑。处方：上方去桃仁加大腹皮10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2002年12月19日十六诊：用上方后病情稳定，现右胁下偶尔隐痛，腹部胀满，矢气多，纳可，二便调，舌质淡红，苔白厚腻，脉沉弦。处方：香砂六君子汤加枳壳15g，厚朴15g，虫10g，黄芪30g，乌梢蛇10g，蜈蚣2条，槟榔30g，莱菔子30g，延胡索30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年1月9日十七诊：仍感腹胀，但较以前减轻，有时右胁疼痛，纳可，晨起口苦，咳嗽，咯少量白痰，质黏，二便调，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。近期复查腹部CT及胸X片未见异常。处方：上方加黄连10g，荜澄茄15g，炒麦芽30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年1月23日十八诊：有时右胁（尤以手术疤痕处）隐痛不适，腹胀较前减轻，咳嗽缓解，口苦减轻，纳可，二便调，舌质淡红，苔白厚腻，脉细弦。处方：上方加生薏苡仁30g。15剂，每日1剂，水煎服。

2003年2月17日十九诊：胁痛缓解，有时下肢水肿，口苦减轻，纳可，二便调，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。处方：上方加白豆蔻10g，佩兰10g，藿香10g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年3月6日二十诊：咽痛3～4天，干咳无痰，余无明显不适。检查：咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大，舌质淡红，边有齿痕，苔白，脉沉细。处方：枳朴六君子汤加虫10g，乌梢蛇10g，蜈蚣2条，黄连10g，大黄6g，黄芪60g，桃仁10g，僵蚕10g，浙贝母15g，荜澄茄15g，女贞子30g，败酱草30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年3月27日二十一诊：咽痛缓解，咳嗽减轻，无痰，近日胸闷，背痛，心前区阵发性闷痛，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。处方：上方加炒三仙各12g，白芥子15g，龙葵30g。12剂，每日1剂，水煎服。

2003年4月29日二十二诊：近期复查腹部CT，未见复发病灶。自觉心前区阵发性闷痛减轻，腹部无明显不适，纳可，二便调。处方：上方加丹参30g。22剂，每日1服，水煎服。

2003年6月10日二十三诊：病情稳定，无明显不适，舌质淡红，苔干白，脉弦。处方：上方去龙葵、败酱草。22剂，每日1剂，水煎服。

2003年9月6日二十四诊：停药1个月，病情尚平稳，偶感乏力，纳可，二便调，舌质淡红，苔干白，脉弦。处方：上方加女贞子30g。22剂，每日1服，水煎服。

2003年10月8日二十五诊：近期查肝功正常，腹部B超未见异常。舌质淡红，苔干白，脉沉细。处方：枳朴六君子汤加虫10g，乌梢蛇10g，蜈蚣2条，生薏苡仁30g，忍冬藤30g，黄芪60g，女贞子30g，败酱草30g。22剂，每日1服，水煎服。

为巩固疗效，上方隔日1剂，再服半年，随访病人存活。

按语：本例为肝右叶前区癌。行手术切除，术后未行化疗。有乙肝病史15年。谢老以枳朴六君子汤加味治疗，目的是补益患者的正气，同时通达经脉，使其荣卫流通，积块自消。方中重用黄芪，黄芪甘、微温，归脾肺经，有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌的功效。人外周血淋巴细胞转化实验证明，黄芪水煎剂可以促进正常人和肿瘤病人的淋巴细胞转化率，恶性肿瘤病人淋巴细胞的反应性低于正常人，使用较高的药物剂量方能取得与正常人淋巴细胞相当的促分裂效应，故谢老黄芪用量高达60g。痰是人体内的病理产物，作为病理原因之一，又作用于病体。痰的产生都由体虚不能健运所致，并且与肺、肾有密切关系，中医认为肿块的发生、发展与痰湿凝聚关系甚为密切，故有“顽痰生百病”之说，现代医学认为肿瘤是人体组织细胞在某种因素刺激下所产生的病理性增生，这种增生的组织细胞结构、水解和代谢与正常组织细胞有所不同，它的生长能力特别旺盛，与整个人体不协调，因而在局部形成肿块。当肿瘤形成之后，由于其可以影响脏腑的气机升降和气血运行，使已经失调的脾肺功能更为失调，由于体内的水湿难化，津液输布受限，瘀滞不通，于是产生新的痰凝。痰性无处不行，除了加重原来病变的肿块外，还可流注到全身各个部位，病情演变到一定程度则可以形成另一处的痰核、肿块，也就是现代医学所谓的转移灶。谢老再加茯苓、冬瓜皮、大腹皮、生薏苡仁、藿香、佩兰、木香、槟榔、莱菔子等行气利湿之药，以健脾益气化湿祛瘀。中医讲究“因时制宜”，此患者由于处于癌症晚期，迁延日久，正气耗损，不宜过度攻伐，应以补益为主要治疗原则。

【经验小结】

肝癌中医称之为肝积，是我国常见的恶性程度极高的肿瘤之一，其发病来势凶险，存活率极低，是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤，其自然生存仅为2～6个月。肝积，积是有形，固定不移，痛有定处，病多属血分，乃为脏病。所以《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生……积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“积者，脏病也，终不移……”一般来说积病较重，为时较久，积而成块，故难治。谢老诊治的肝癌多为中晚期，又在手术之后，正气已经大为损耗。金元时期《活法机要》一书强调了人体正气亏虚是积聚发病的重要原因，因此扶佐正气是治疗积聚的一个重要原则。李中梓在《医宗必读·积聚》中也提出：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”他在治疗上将攻、补两大治法与积聚病程中的初、中、末三期有机地结合起来，云：“……末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

谢老对肝癌中晚期的辨证治疗，提出三条原则：

辨标本：肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成癥积，肝失疏泄为基本病机，以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。病因为本，证候为标，在疾病的不同阶段，表现出的病症不同，标本可以相互转化，治疗之时标本兼顾。

辨证候：分为脾胃相关症状：消瘦、纳差、食减，恶心、呕吐，便秘、腹泻等；病灶相关症状：胁下包块，黄疸、胁痛，肩背疼痛等。肝癌一病，早在《内经》就有类似记载。历代有肥气、痞气、积气之称，如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”，“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤……诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损……色黄也。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似，对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握辨证用药原则，又须辨病选药，灵活掌握。

辨血瘀与出血：血瘀是肝癌的发病基础，出血是晚期肝癌临床常见证候，早期宜活血化瘀，晚期宜止血化瘀。肝癌病位在肝，但因肝与胆相表里，肝与脾有密切的五行生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为主，日久则兼见气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实夹杂之证。其病机演变复杂，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常，出现黄疸、纳差；肝失疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃功能失常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦，水湿失于运化而聚湿生痰，湿郁化热，而出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的功能，则水液代谢失常，出现腹胀大、水肿。故肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化，三者相互纠结，蕴结于肝，而表现出肝癌的多种临床表现。日久则肝病及脾、肾，肝不藏血，脾不统血而合并血证；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并昏迷；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。肝癌晚期引起出血的情况大致有三种疾病，一是门静脉曲张，二是胆道出血，三是肝道出血。

中医中药主要适用于临床肝硬化明显，而肝癌结节较小并弥漫全肝者。肝功能明显损害的肝癌患者，可先用中医中药改善，以后再用其他方法治疗。对于手术、放射、化学药物等治疗，可用中医中药作为辅助治疗。而对于晚期肝癌，可首选中医中药治疗。中医中药治疗应根据肝癌患者的不同情况，分别采用健脾益气、理气消导、益气养血、活血化瘀、清热解毒、软坚散结等治法。在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾。如在肝癌放疗同时予以健脾理气中药可明显延长肝癌患者的生存期。以上就是中医治疗肝癌的原则，医者、患者在选择中医治疗时一定要注意。

谢老总结肝癌的主要病因包括素体虚弱、情志抑郁、饮食不节、感受邪毒等，认为肝癌的产生主要是机体正气虚弱，以致邪毒侵袭，饮食不节，脏腑蓄毒，七情失和，气血乖逆，继而引起气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热蕴、毒结，日久不散，而渐生肿瘤。而正虚之中，脾虚最为关键；邪实方面，血瘀最是重要。脾为后天之本，气血生化之源。脾虚化源不足则正气不足，无力抗邪；脾失健运又可以引起气滞湿聚痰阻，日久元气衰微，又可加剧癌肿的进展甚至转移。据此，谢老认为辨治要点是正气虚弱、脏腑蓄毒、七情失和为本；气滞、血瘀、痰凝、湿聚、热蕴、毒结为标。故在治疗时要以治本为主，标本兼治，遵循《内经》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，拟益气健脾、活血化瘀法。

中晚期肝癌属积聚范畴，其发病与正气虚损密切相关。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”邪即可乘虚而入，阻滞气血水液，成湿成瘀，而成积聚，并且使得气血耗损，使病体陷入恶性循环。中晚期肝癌患者始终呈现一派虚象，故在治疗过程中予以扶正祛邪，标本兼顾。扶正予以健脾益气为主，祛邪以活血化瘀。谢老认为肝癌发展至中晚期，其病情一般都很复杂，往往多表现为肝郁气虚血瘀的证象，而其病变在肝者为瘀血成疾，在脾者是气血不运，两者互为作用，加重病情。瘀血多由气滞所致，血行不畅而凝滞，常随瘀血部位不同而产生不同的病证。肝气郁结，肝失疏泄而不条达，以致肝血瘀积，不通则痛，出现肝区疼痛，痛处固定不移，拒按均为瘀血阻滞之症。脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖其充实，四肢百骸都以其滋养。气虚血弱，气血运行不畅，瘀血内停，而致肌肤失养，面色黧黑，皮肤粗糙。舌质紫黯、瘀斑，脉细涩均为血瘀之象。诚如李东垣所言：“养脾胃即所以安五脏。”故在辨证时以气血为纲，脏腑辨证为目，提纲挈领，即能掌握疾病的实质。治疗时健脾益气，可使脾胃得运，食纳有常，气血化生，正气渐旺而脏腑充养，肝郁自除，血瘀得解。

谢远明用药特色

谢老治疗中晚期肝癌患者主要应用枳朴六君汤加味方，少数应用当归六黄汤等，取其培土生金、克木制肝之功，为遣方最显著的特点。用药以枳朴六君汤为主方，临证加味变化有虫类，有草药，有麻醉药。主要是内服药，也有外用药。

枳朴六君子汤具体用法为：党参、茯苓、丹参各30g，白术15g，陈皮、半夏、枳壳、厚朴、乌梢蛇、虫各10g，甘草6g，蜈蚣2条。

辨证加药：肿块疼痛剧烈者，加全蝎10g，罂粟壳15g。同时用蟾酥、冰片各10g，麝香3g，60％酒精浸泡48小时后外擦局部。腹水者，加牛膝30g，大腹皮10g，猪苓60g。便秘者，加大黄、桃仁各10g。低热者，加青蒿12g，地骨皮10g，银柴胡9g，牡丹皮15g，生地黄18g，鳖甲20g。黄疸者，加茵陈30g，金钱草18g。出血者，加白茅根20g，仙鹤草30g，白及15g，云南白药（冲服）2g。腹胀者，加川朴9g，枳壳12g，大腹皮9g，槟榔12g，莱菔子20g。恶心呕吐者，加法半夏12g，竹茹20g。

顺便提及，罂粟壳常规用量为3～6g。而谢老方中为15g，属超量应用，这在治疗癌症疼痛中是经常见到的，为防止成瘾，慎用之。

【学堂笔记】

在中医学文献中，虽然没有肝癌这一病名，但属中医“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”、“鼓胀”、“胁痛”等病范畴，类似的症状和体征的记载十分丰富。《素问·腹中论》谓：“有病心腹满，旦食不能暮食，此为何病？对曰：名鼓胀。”《灵枢·水胀篇》曰：“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《诸病源候论·黄疸候》谓：“黄疸之病，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所抟，瘀结不散，热气郁蒸，如食已如饥，全身面目及爪甲小便尽黄，而欲安卧……面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《诸病源候论》又云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，抟于腑脏之气所为也”，“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒。胁痛引小腹……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑，春瘥秋剧，色青也”，“水饮停滞，积聚成癖，因热气相抟，则郁蒸不散，故胁下满痛，而身发黄，名为癖黄。”《诸病源候论·癥瘕病诸候》曰：“癥者，由寒温失节，致腑脏之气虚弱，而饮食不消，聚结在内染渐生长块段，盘牢不移动者，是癥也，言其形状可征验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”《诸病源候论》还载：“瘤瘕积聚，病因为寒虚不调，饮食不节，阴阳不和，脏腑虚损，并受风邪。当滞而不去成也。”

《圣济总录》言黄疸若“心间烦闷，腹中有块，痛如虫咬，吐逆喘粗，此是血黄”，“如齿鼻黑，发直者死”。还谓：“积气在腹中，久不瘥，牢固推之不移者，癥也，饮食不节，致脏腑气虚弱，饮食不消，按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”《医门法律》认为：“凡有癥瘕，积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕翁，是名单腹胀。”《外台秘要》云：“病原暴癥者，由脏气虚弱，食生冷之物，脏既本弱，不能消之，结聚成块，卒然而起，其生无渐，名之暴癥也。本由脏弱其癥暴生，至于成病毙人则速”，“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼呼，不疗之百日死”。

肝癌的病因病机，中医学早有表述，《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《难经》中记载：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，腹大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《难经·五十五难》曰：“积者，五脏所生……积者，阴气也。”《医学入门》载：“脾积，胃脘稍右，曰痞气，言阳气为湿所困也，令人黄疸倦怠，饮食不为肌肤。”

《医宗必读》也曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《诸病源候论》记载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引少腹……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”根据经典理论可知，肝癌的病因多由情志怫郁不畅，郁积愤懑不遂，或之饮食不节，膏粱肥腻，烟酒无度，湿热毒结；不洁食物和湿毒侵袭，久而不去；或有六淫从外而入，侵犯中焦；久病体虚，运化无权，湿邪留滞，久聚成毒，毒、瘀、湿、浊胶结而成。

肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤（PHC）。临床以右上腹间断性或持续性钝痛，疼痛放射至右肩或右背部，食后腹胀、恶心呕吐，疲乏无力，发热腹泻为主要症状。初期临床表现隐匿，患者往往无典型的症状表现与体征，晚期主要表现为肝区疼痛，多见于肿瘤巨大，生长迅速或位于被膜下和膈顶部；上腹肿块，可为肿瘤，增大的肝或脾；纳呆、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。

肝癌就世界范围而言，东南亚和非洲东南部为高发区，而北欧和英美地区发病率低。我国是乙型肝炎大国，也是肝癌大国。每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45％。是常见的十大恶性肿瘤之一，是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一，其自然生存期为2～6个月。其死亡率在消化系统肿瘤中居第3位，仅次于胃癌和食道癌。2002年全球最新统计在62.6万肝癌患者中，发展中国家占82％，55％发生在我国，高居世界各国之首。就全球而言，2000年代以来，我国肝癌的发病率已由恶性肿瘤的第4位升至第3位，我国肝癌死亡率占世界45％，位次由原来的第3位上升为第2位。在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌。肝癌的高发年龄多为壮年，非洲为30～40岁，我国为40～50岁，美国为55～65岁，肝癌的性别分布上，男性多于女性，男女之比为3∶1，一般地区及低发地区则为1∶1～2.5∶1。肝癌发病与乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和丁型肝炎病毒（HDV）感染有关。长期酗酒，乙醇的衍生物乙醛在体内形成蛋白质加成物，使酶失活，削弱了DNA的修复能力，使氧利用障碍，胶原合成增加，导致酒精性肝硬化，并最终导致PHC。PHC的特殊性地区分布，提示了环境因素的重要性，花生、玉米受黄曲霉菌污染产生的黄曲霉素经吸收到肝脏，能引起肝细胞变性、坏死，继而诱发PHC。水污染、长期口服避孕药亦可增加PHC的危险。PHC还具有明显的家族聚集性和遗传易感性。其他如肝螺旋杆菌感染、机体的免疫状态、理化致癌因素、遗传性毛细血管扩张症、血吸虫病、血色病、遗传性酪氨酸血症、二氧化钍造影剂的应用、雄激素等，也与肝癌的发生有一定关系。