专家呼吁应该重视早期筛查慢性肾脏病

在目前的现实中，在慢性肾病晚期才作诊断的现状令人非常担忧。 因此，科学界提倡在年轻时进行筛查，以扭转这一趋势并减缓疾病的进展。几乎所有在初级保健中就诊的患者, 若有肾病危险因素, 都适合进行筛查。

在西班牙家庭医生协会 (SEMG) 第 29 届全国普通和家庭医学会议上，家庭医生兼该协会心血管组成员 Teresa Benedito 医学博士和马德里 Infanta Leonor 大学医院肾病专家 Roberto Alcázar 医学博士介绍了初级保健中遇到的一个临床病例。 他们利用这个案例强烈论证了慢性肾脏病早期筛查的重要性，并讨论了如何正确管理此类筛查。该演示遵循 SEMG 出版物中有关 2 型糖尿病患者管理和转诊的指南。 贝内迪托解释说，在探访患者时首先要问自己的是“他们是否存在肾脏疾病的危险因素。如果是这样，我们不能在进行肾脏筛查之前让他们离开。” 然后她列出了相关因素：年龄超过 60岁、非洲血统、慢性肾病家族史、肾脏质量减少、出生时体重减轻、高血压、糖尿病、 吸烟、肥胖和社会经济地位低下。 阿尔卡扎尔则提到这些因素与心血管危险因素相似，因为 “肾脏是一个具有双重毛细血管作用的血管球，用于净化血液。它们是每单位重量拥有最多动脉的器官，因此任何可以损害动脉的因素都会损害肾脏。

筛选合适的人选 “西班牙 15% 的成年人患有慢性肾病。因此，有必要询问有多少患者已被诊断出来，以及我们应该对哪些人进行筛查。” 除上述因素外，Alcázar 还发现对患有梗阻性尿路疾病的患者添加了肾毒性药物（包括非甾体类抗炎药）的治疗，以及对患有慢性自身免疫性疾病或肿瘤的患者添加了急性肾损伤病史的治疗。 “因此，几乎所有在初级保健中就诊的患者都需要接受筛查。” 提出的另一个基本问题是患者是否应该在 60 岁之前接受 筛查。 “作为一名肾病专家，我觉得我们诊断慢性肾病的时间已经很晚了，尽管我们一直按规矩做事，”阿尔卡扎尔 说。 在他看来，“我们是否应该更早进行筛查的答案……是 肯定的，原因有两个：第一，因为它具有成本效益，第二，因为它非常便宜。” 贝内迪托详细解释了诊断这种疾病的过程。 她首先将这种疾病定义为持续超过 3个月的肾脏结构和功能变化。 这些变化通过使用两个标准来识别：肾小球滤过率小于60 ml/min，肾损伤或病变伴或不伴滤过率降低（肾活检、白蛋白/肌酐比值 ＞30 mg/g、蛋白尿、尿沉渣或影像学检查改变）。 因此，“如果这两个标准之一持续超过 3 个月，则诊断为慢性肾脏病。此外，高肌酐水平并不能诊断该疾病，”她强调。

两个相关参数 肾小球滤过和蛋白尿“高度相关，因为慢性肾脏病的筛查是基于这两个参数，”贝内迪托说。肾小球滤过率随年龄、 性别、种族和体重而变化。它对于确定疾病的阶段和监测疾病进展很有用。另一方面，白蛋白尿是疾病严重程度的指标。它是肾损伤和全身性疾病的早期标志物，比蛋白尿更敏感。 因此，“这个因素与肾小球滤过率一起使我们能够 检测、分类和监测慢性肾脏病的进展。” 在这一点上，Alcázar 强调了趋势的重要性，因为肾小球滤过的变化取决于血清肌酐，其变化幅度接近 9%。 他解释说，肾小球滤过率与剩余肾单位的数量有关。 肾小球滤过率与剩余肾单位的数量有关。 肾小球滤过 率＜60 mL/min 意味着每个肾脏中超过一半的肾单位已丢失。蛋白尿表明结构损伤（即剩余肾单位的状况）。 因此，必须测试这两个参数。 “我们需要积极监测，然后根据趋势而不是孤立的结果做出决定。我们在做出决定时需要意识到白蛋白尿，”阿尔卡扎说。 一些研究表明，每当评估肌酐水平时，检测蛋白尿的重要性。 “我们需要接受这一点。如果我们不这样做，我们就只能获得所需信息的一半。”

减少晚期诊断，根据 IBERICAN 研究，西班牙初级保健中 14% 的患者患有慢性肾病。 贝内迪托说：“这一统计数据应该让我们停下来思考，承担起我们的责任，并问自己为什么不[更早]进行这种筛查。” 她补充道，“我们需要阻止这种晚期诊断的趋势。随着疾病的进展，它会显着增加心血管风险，并导致更高的死亡率，并需要进行透析、移植等。”Alcázar 指出，转诊给他的肾病病例中 80% 来自初级保健。他解释说，需要了解“这些患者在明年内发生严重心血管事件的风险比没有肾脏问题的人高七倍。” 这些患者中的大多数都会经历某种事件，即使他们没有接受透析（CKD第 3 阶段和接近第 4 阶段的患者）。

正确的分期

同样重要的是详细了解分期的执行方式。 Benedito 解释说，在就诊期间应使用将肾小球滤过率（六类）与蛋白尿水平（三类）配对的图表。 例如，案例可能被分类为 G3aA2。 然而，图表的简化形式可能更实用。 它将慢性肾脏病分为轻度、中度和重度风险，并使用不同的颜色来帮助理解。

Alcázar 指出，欧洲高血压学会 2023 年最新指南将蛋白尿作为一个重要参数。 指南指出，对于中度或重度风险的患者，无需计算其评分。“这被认为是高心血管风险，需要采取措施进行干预。”然后他列出了可用于逆转蛋白尿的工具。 从减少用盐开始，并涉及使用药物（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 II 受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、胰高血糖素样肽 1 类似物和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，这些药物可减缓肾脏损伤） 无论采取其他措施）以及严格管理心血管危险因素（吸烟、体重管理、血糖、高血压和适度体力活动）。

降低心血管风险

阿尔卡扎强调了在管理每个心血管危险因素时需要牢记的重要因素。

对于高血压，目标是达到 ＜130/80 mm Hg 的水平，尽管建议有所不同，具体取决于所参考的指南。 “KDIGO（肾脏疾病：改善全球成果）2021 指出，没有证据可以监测舒张压，只有收缩压（SBP）。如果我们按照标准化表格测量，降低心血管风险，SBP 应该低于 120 毫米汞柱，如果不是，我们将采用 130/80 毫米汞柱的读数。”

对于血脂控制（特别是低密度脂蛋白胆固醇），分期表表明，

• 轻度风险患者，水平应＜100 mg/dL； 对于

• 中度风险者，＜70 mg/dL； 对于那些处于

• 严重风险的人，＜55 mg/dL。

高甘油三酯血症“只有在超过 1000 mg/dL 时才应使用贝特类药物治疗。此外，必须小心，因为这些药物会干扰肌酐排泄，使其增加，”Alcázar 说。

KDIGO 和美国糖尿病协会的指南指出，任何患有糖尿病和慢性肾病的人如果肾小球滤过率超过 20 mL/min，都应该接受钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，“这可能与药物说明书上的内容略有矛盾 .此外，如果他们患有高血压，他们应该服用血管紧张素转换酶抑制剂，”阿尔卡扎说。 他补充说，“如果肾小球滤过率低于 30 毫升/分钟，则必须根据肾功能调整口服降糖药，包括二甲双胍。”

立即行动

当被问及是否可以改变慢性肾脏病的病程时，阿尔卡扎尔斩钉截铁地回答说“是”，并补充说不但可以改变慢性肾脏病的病程，心血管风险也可以大大降低。 “作为肾病专家，我们无法接触早期患者。但家庭医生可以。因此，早期筛查肾脏病很重要，因为 60 岁时进行透析与 80岁时进行透析是完全不同的。” 目前，“科学界正在鼓励全社会都要重视在早期筛查慢性肾脏病。”

关于药物治疗，阿尔卡扎表示，“按照药物说明书，恩格列净目前不适用于治疗成人慢性肾病。” 实际上这种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂可延缓肾脏疾病并降低发病率。最近的两项研究（DAPACKD 和 CREDENCE）强调了这两个好处。 EMPA-KIDNEY 于 1 月发表，为肾小球滤过率在 20 至 40 mL/min 之间且无蛋白尿或肾小球滤过率在 45 至 90 mL/min 之间伴有蛋白尿的慢性肾病患者（无论是否患有糖尿病）提出了肾脏保护的新思路。 Alcázar 表示，对于 6000 多名患者，恩格列净“明显降低了

• 肾脏疾病进展、

• 心血管死亡率和全因死亡率，以及

• 开始透析的需要”。

肾脏病专业人士的期望是什么？

Benedito 还解释了转诊至专科医生的标准：

• 肾小球滤过率＜30 mL/min（除非患者年龄超过 80岁且肾功能没有进行性恶化）、

• 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞300 mg/g、

• 急性肾功能恶化、

• 肾功能进行性恶化 ＞5 mL/min/yr、

• 慢性肾病、

• 采用最大剂量三联疗法（包括利尿剂）治疗的高血压、

• 贫血，Hb ＜10 g/dL 以及

• 非泌尿系统血尿，尤其是合并蛋白尿。

Benedito 解释了肾脏病专家对家庭医生在慢性肾脏病治疗方面的期望：“筛查早期发现、识别和治疗慢性肾脏病的危险因素、检测进展和并发症、根据肾小球滤过率调整药物，并确保我们的患者 正在从钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂中受益。这些是需要采取的最重要的步骤之一。”

阿尔卡扎提到了家庭医生对肾病专家的期望：“双向沟通、可及性、协调要采取的行动，以及使用共享和共同商定的方案。”

原文：Experts Call for Early Screening for Chronic Kidney Disease

Javier Cotelo, MD哈维尔·科特洛医学博士 翻译 罗大伟 整理 张凌

2023 年 7 月 17 日 马德里

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