2022年AJOG《会阴切开术及产科会阴撕裂伤的修复（I-IV度）》指南解读

作者：李璐璐、徐巧、周红梅、陈功立、漆洪波

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

会阴损伤在阴道分娩后很常见，影响到高达90%的妇女，其中4%-11%存在肛门括约肌损伤（OASIS）。会阴损伤近远期的并发症包括：持续的会阴疼痛、性交痛、延迟恢复性生活、盆底疾病及抑郁症，并最终可能影响母亲照顾新生儿的能力。会阴损伤并发症出现的风险高低，取决于会阴损伤的程度、修复所使用的技术和材料以及助产士的技能和知识。建议在所有阴道分娩后进行一个包括目视检查、阴道、会阴和直肠检查在内的系统评估，以准确诊断会阴撕裂伤的程度。阴道分娩后会阴损伤的最佳管理方案包括准确的诊断、适当的修复技术和材料、修复经验丰富的医生以及密切的随访。提高医务人员对会阴裂伤类型、解剖结构和修复技术的相关知识可以显著改善预后。

本文回顾了会阴I度至IV度撕裂伤和会阴切开术的患病率、分类、诊断和支持不同闭合方法的证据，以及晚期会阴损伤后围手术期和术后护理的最佳实践，并提供了不同会阴撕裂伤修复的推荐手术技巧和材料。

01 会阴撕裂伤发生率

根据文献提供的数据，有高达90%的初产妇和70%的经产妇发生会阴裂伤，其中大多数为I度或II度裂伤。美国的一项超过700万分娩妇女的研究显示大约3.3%的女性有III度撕裂伤，1.1%的女性有IV度撕裂伤。英国一项研究显示I度裂伤发生率为5.5%-16.4%；II度为29.0%-35.1%；III度1.8%-7.1%；IV度裂伤发生率为0%-0.3%，有1.7%-31.6%的孕妇在分娩过程中实施了会阴切开术。

02 定义和诊断

1、会阴裂伤的分度：

2、会阴切开术，包括会阴正中切开和会阴斜侧切开。

3、诊断：

所有的阴道分娩后均应进系统评估损伤的情况。评估的关键是彻底的会阴和直肠检查，以确定损伤的范围和严重程度。这需要充分的暴露、良好的照明和镇痛。当然这也是修复前的准备。直肠指检很重要，以评估肛门括约肌和直肠黏膜是否受损。需注意即便会阴是完整的，肛门括约肌也可能断裂。如果对裂伤的诊断存在不确定性，建议由第二个有经验的检查者协助确定盆底肌损伤的程度。

03 会阴损伤的修复

1、准备工作

在任何类型的裂伤修复之前，应确保足够的光线和良好的镇痛。可选择局部浸润麻醉、区域或全身麻醉。建议使用碘伏或氯已定来清洗损伤部位。

2、I度和II度裂伤以及会阴切开术的修复

三种选择：不缝合的非手术治疗、使用皮肤粘合剂或缝合的手术治疗。

2.1 对于无活动性出血的伤口，建议不缝合或使用皮肤粘合剂。

有研究显示使用皮肤粘合剂治疗I度会阴裂伤，有缩短手术时间、减少局部麻醉需求、减轻疼痛的优势，其美容和功能效果与常规缝合术相似，但满意度更高。在治疗II度会阴裂伤的应用中发现，不缝合组、皮肤粘合剂组和缝合组之间的伤口愈合方面没有差异。

2.2 如果需要止血和恢复正常的解剖结构，则需要进行手术管理并进行缝合。选择何种材料和技术是很重要的，理想情况下，缝合材料应满足组织反应最小，并能保持适当的时间。

ACOG建议，I度会阴裂伤可以使用2-0或3-0的聚乳酸或聚已内酯缝线，II度裂伤可以使用2-0或3-0的聚乳酸缝线。也可以考虑使用快速可吸收线，因为它减少了产后拆线的可能，但成本较高。

2.3 II度裂伤的缝合步骤：

(A) 在阴道顶端上方进针，并连续缝合到处女膜缘。(B) 会阴体深部肌肉连续缝合。(C) 使用连续的皮内缝合修复会阴筋膜及皮肤组织。在处女膜环处，缝合线在阴道内打结。进行直肠检查，确认没有损伤或缝线穿透。

2.4 缝合要点：

1)缝合会阴II度裂伤或会阴切开应识别伤口顶端。

2)使用连续非锁边缝合并防止牵拉过紧而导致阴道缩短；

3)进行直肠检查以确认有无损伤和肠管内有无缝线；

4)关闭死腔，保证止血，防止血肿形成；

5)避免过度收紧缝线，影响伤口愈合；

6)同时确保良好的伤口解剖恢复，以获得最佳的美容效果。

3、III度到IV度裂伤修复

鉴于肛门括约肌损伤修复的复杂性以及晚期会阴创伤与短期和长期发病率的相关性，专家建议使用《OASIS修复检查表》，预防潜在错误，减少并发症。

《OASIS修复检查表》

3.1 围手术期注意事项：

1)在进行肛门括约肌损伤修复之前，应保证充分的麻醉，推荐使用区域麻醉或全身麻醉。在开始修复之前应放置Foley导尿管。肛门括约肌损伤修复应该在手术室进行，但如果有足够的照明、可视化和暴露条件，也可在分娩间内修复。手术器械、纱布和缝合线应在术前和术后进行清点计数。

2)建议在术前术后预防感染，阴道准备可用聚维碘酮、如果对碘过敏，可以使用葡萄糖酸洗必泰。

3)推荐头孢唑林+甲硝唑，若过敏，可选用庆大霉素+克林霉素，因为它可以充分覆盖阴道和肠道菌群。

3.2 缝合方法

1)III度到IV度裂伤应按照从深到浅的顺序，依次缝合至解剖结构恢复:肛门直肠黏膜修复+肛门括约肌修复+二度会阴裂伤的缝合顺序。

2)缝合直肠黏膜使用3-0或4-0延迟可吸收线，如聚乳酸或聚已内酯。

3)肛门内括约肌（IAS）薄而苍白，类似于“筋膜”层，靠近肛门直肠黏膜，很难识别。EAS和IAS重叠约1.7cm，IAS从EAS近端边缘向头部延伸约1.2cm，可以用艾丽斯钳住撕裂的肛门外括约肌端并将其拉向中线，以识别出肛门内括约肌。SOGC和ROCG推荐使用3-0延迟吸收缝线进行端对端的间断缝合方法。

4)肛门外括约肌（EAS）损伤可以使用2-0或3-0可吸收线，采用端-端缝合或重叠缝合技术。对于部分撕裂，应使用端-端缝合术。

5)对于端-端修复，首先识别肛门外括约肌，并使用四根缝线间断缝合肌肉后部、下部、上部和前部。不建议使用8字缝合。

A、重叠括约肌成形术；B、(1) 端对端括约肌成形术技术 (2) 通过肛门括约肌复合体撕裂端进行 PISA（后、下、上、前）缝合线放置示意图。

（奥地利泌尿妇科学阴道分娩后III度和IV度会阴撕裂的处理指南）

3.3 关于肛门括约肌修复的技术建议：

1)使用3-0或4-0可吸收缝线（如聚乳酸或聚己内酯）修复直肠黏膜。在撕裂点顶端肛肠管腔内将缝线打结，采用连续非锁边缝合黏膜，接近肛管边缘距离约为5毫米。使用3-0或4-0可吸收缝线，在修复的直肠黏膜上再进行第二层缝合，将覆盖的直肠阴道筋膜重新连接。

2)找到内括约肌（IAS），使用3-0可吸收线，以端-端方式将IAS重新接近，采用2到4个间断缝线。

3)找到外括约肌（EAS），它呈现出厚、条纹状的暗红色肌肉。用Allis夹子夹住每个撕裂的末端。使用2-0或3-0可吸收线进行修复。

a. 对于部分EAS撕裂，使用端-端技术，分别在肌肉的后部、下部、上部和前部放置4个间断缝线，然后将每个缝线打结。

b. 对于完全的EAS撕裂，采用重叠技术，首先找到完全撕裂的末端。将撕裂的末端至少与周围组织分离1.5厘米，将末端至少重叠1到1.5厘米，然后通过重叠的撕裂末端的全部肌层，使用2至4个全层间断或褥式缝合。先放置所有缝线，然后将每个缝线打结。

4)肛门括约肌复合体修复完毕，即可按照II度会阴裂伤修复顺序进行缝合，确保肛门括约肌修复处的线结埋在会阴浅表肌肉后面，以减少结或缝线迁移到皮肤的风险，避免伤口裂开、会阴刺激和引起患者不适。

5)再次行直肠检查，确认修复充分，且无损伤或缝合线。

4、术后护理

1)在修复手术后，应监测至麻醉恢复完全。清楚记录撕裂类型和修复方法，包括有关缝合方式和使用缝线的详细信息。应告知患者发生的伤情以及密切随访的重要性。

2)Foley导尿管应保留在位，以减少尿潴留的风险。术后第一天建议进行排尿试验，以确保膀胱功能正常。

3)可以使用会阴局部冷敷、局部麻醉喷雾或软膏、以及扑热息痛和非甾体抗炎药来控制疼痛。尽量避免使用吗啡类药物，因为其会引起便秘的副作用。

4)为了避免便秘、缓解疼痛并减少伤口裂开的风险，应计划给予润肠剂和口服泻药。本文建议在产后6周内持续使用聚乙二醇3350（PEG3350）,1瓶盖量，每日2次或矿物油30 mL，每日2次，以达到牙膏样的粪便。在患者第一次伤口检查之前，建议每天进行两次坐浴。

5)吸烟、肥胖、IV度撕裂伤、阴道助产术和产后抗生素的使用，均有增加伤口感染的风险，需密切随访。如有条件，建议在围产期盆底疾病专科门诊进行随访，以便对存在更高盆底障碍和与会阴损伤相关并发症风险的一部分妇女进行密切而频繁的随访和个体化的护理。建议患者在OASIS术后的2周内复诊。

6)如果在术后随访期间出现肛门括约肌受损的体征或症状，建议进行肛管内超声成像来确定肛门括约肌损伤的程度，也可以帮助制定后续的分娩计划。可以使用Starck评分系统来定义肛门括约肌损伤的程度。如果妇女有症状且肛门括约肌持续分离，则可能需要进行二次肛门括约肌修复。

参考文献（略）