鼻源性头痛

一、概述

鼻源性头痛（rhinogenousheadache）：是指鼻腔、鼻窦、鼻咽部病变引起的头痛。以鼻窦急性炎症最为多见，约占全部头痛发病数的5％。如急、慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽癌。

鼻源性头痛除了头痛症状以外，通常还都伴有鼻病的症状，如鼻塞、鼻痒、流清涕、脓涕、鼻出血。鼻源性头痛的部位较深，呈钝痛或隐痛，无搏动，白天重，部分患者的头痛与头位和时间相关，有的晨起时痛比较严重，有的晨轻暮重。低头弯腰、衣领过紧、全身用劲时静脉压增高，可加重鼻粘膜的充血和水肿，头痛加重。鼻腔喷涂粘膜收缩剂或麻醉剂头痛可减轻。

二、病因及发病机理

鼻腔的感觉神经来自三叉神经的眼支和上颌支。眼支再分出筛前神经至鼻腔前部；上颌支再分出鼻后上、后下神经分别分布至中、下鼻甲；上牙槽的前、中、后神经支分布到上颌窦黏膜、颊侧黏膜、牙龈。此外，鼻腔还有交感和副交感神经分布，司鼻腔粘膜血管的舒缩和腺体的分泌功能。其次，鼻腔是由窄狭的管腔、孔洞和间隙构成，解剖结构复杂而精细，容易遭受炎症侵袭和结构变异，出现引流障碍导致头痛。

鼻源性头痛早期表现为阻塞性头痛，原因是鼻窦开口阻塞，窦腔内空气被吸收出现所谓“真空性头痛”，窦腔真空状态下粘膜血管扩张，炎症渗出增加，随即窦腔压力由低变高，又可出现“张力性头痛”。高位鼻中隔偏曲和钩突、筛泡及鼻甲体积肿胀，鼻腔、特别是嗅缝变窄，中、下鼻甲受压可引发反射性头痛。炎性分泌物刺激鼻腔粘膜的痛觉感受器，也是鼻源性头痛的因素。

三、临床表现

１、鼻病的症状：常见的有鼻塞、流涕（清涕、脓涕）、嗅觉减退或消失、鼻痛等；

2、头痛：头痛位于鼻根部、前额、颞部、顶枕部、眶周，性质为钝痛、隐痛，无搏动性，白天较重，休息后头痛减轻，活动后加重；头痛的严重程度与头位和时辰有一定的相关性，原因是头位可影响鼻窦腔内容物的引流。鼻腔喷或涂拭血管收缩剂或粘膜表面麻醉剂，疼痛可缓解或消失。

3、蒸气吸入或鼻窦引流术，头痛可减轻或缓解，咳嗽、低头、弯腰、用力，头部静脉压增高，头痛可加重。

四、典型的鼻源性头痛

1、急性鼻窦炎

急性鼻窦炎指的是发生于鼻窦黏膜的急性炎症性疾病，其病变特点是鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，是耳鼻咽喉科的常见疾病。由细菌感染引起，急性起病，畏寒、发热、全身不适、鼻塞、流脓涕，头痛位于相应的鼻窦部位，常伴有嗅觉障碍，及时应用抗生素治疗可治愈；若治疗不及时，可转变为慢性鼻窦炎，也可引发眶内感染，甚至颅内感染等严重并发症。

鼻窦左右对称，共有四对，分别是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，根据不同的鼻窦感染分为：

（1）急性上颌窦炎：上颌窦位于上颌骨内，主痛点在一侧上颌窦区域，有压痛，早上至上午疼痛较轻，午后加重。原因是晚上平卧，上颌窦开口处于低位，能把炎性渗出物引流出来，起床后直立上颌窦开口处于高位，不利于炎性渗出物引流，集聚在上颌窦内，刺激粘膜痛觉感受器发生头痛。

（2）急性筛窦炎：筛窦位于眶内侧，压痛点在内眼角和鼻根部，严重时累及头顶部。

（3）急性额窦炎：额窦位于额骨眉弓后方，有压痛，起床到午间头痛较重，午后逐渐减轻、晚间消失，次日重复出现。原因与上颌窦疼痛的原理相反，由于额窦开口的原因，夜间平卧不利于炎性渗出物的引流，起床后夜间积聚的炎性渗出物慢慢流出，疼痛逐渐减轻。

（4）急性蝶窦炎：蝶窦位于蝶骨体内，深居中颅底之下，疼痛的的位置在颅腔底部、眼球部，早晨疼痛较轻、午后疼痛加重，原因与夜间平卧不利蝶窦内容物的引流有关。

（5）急性鼻窦炎的治疗：主要有药物治疗和手术治疗。对于急性感染者给有效抗生素治疗，包括青霉素类、头孢类、大环内酯类、喹诺酮类，有厌氧菌感染可加用替硝唑。鼻甲、粘膜水肿明显者应用粘膜血管收缩剂；对于鼻腔解剖结构异常者则需手术治疗。

2、鼻咽癌

（１）我国是鼻咽癌高发国之一，南方发病率高于北方，尤其是广西、广东、福建、湖南等省份发病率最高，可达到15/10万-30/10万，中老年多发。由于鼻咽位置隐蔽，症状缺乏特异性，一般检查不易发现，待到鼻出血再到医院检查确诊，大约有80%已发展至晚期。因此，早发现、早治疗是提高生存率的关键。

（２）鼻咽癌的病因与遗传有关，根据调查，鼻癌患者家人的罹患率为14.5%，血亲愈近罹患率愈高，鼻癌患者的一级亲属患鼻咽癌的机率是出常人的2至19倍。客家人罹患机率较高，可能与其嗜吃咸鱼、咸菜有关。环境因素和EB病毒感染也是原因之一。

（３）早期鼻咽癌吸鼻后痰中带血和擤出带血性鼻涕，开始常为少量血丝，容易被忽视，待出血量多时，鼻咽癌多已入中、晚期。鼻咽癌早期为一侧额部、颞部、面部、枕部的头痛，呈间歇性；晚期，头痛会逐渐加重，可转变为持续性剧烈头痛，夜间加重，常误认为神经性偏头痛，并出现鼻塞、耳闭、耳鸣、耳部麻木、复视、睑下垂等症状。晚期鼻癌易向颅内侵犯及向骨、肝、肺等远处转移。查体：一侧或双侧颈部出现肿块，质较硬，活动度差，常被误诊为淋巴结核或淋巴结炎。

（４）诊断与治疗：对持续头痛和鼻涕带血的中老年患者要高度怀疑是否有患鼻咽癌的可能，通过颅底CT扫描和鼻咽镜检查可作出初步诊断，确诊有待病理切片结果。鼻癌治疗方法包括放射治疗、外科手术和免疫、化疗、中医药治疗。