直肠癌术后的机器人前列腺癌根治术

前列腺癌和结直肠癌分别是全球男性第二、第三高发的恶性肿瘤。结直肠癌根治术后患者的前列腺癌的发病率明显高于未发生过结直肠癌的患者，且前列腺癌位居结直肠癌术后男性恶性肿瘤发病率第一位（见下图1）。

对于局限性的直肠癌一般行低位前切除术（LAR手术，又名Dixon手术）或腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。直肠癌术后如果发现前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手术？可以，但是手术很困难！因为前列腺的位置紧贴着直肠，直肠癌手术打乱了前列腺癌手术的解剖层次，而且直肠癌术后造成的粘连术导致中损伤直肠的风险明显增加，一旦损伤还很难修复（见下图2）。

直肠癌根治术对后继的机器人前列腺癌根治术的影响主要包括以下几个方面：（1）解剖层面的影响，具体包括①乙状结肠的粘连，Douglas陷凹结构不清，②精囊腺输精管周围脂肪增厚皂化与粘连，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）结构被破坏，④前列腺侧蒂的纤维化，⑤前列腺背侧面与直肠腹侧面的严重粘连；（2）直肠癌根治术中淋巴结清扫造成的粘连可能影响前列腺癌根治术左侧扩大盆腔淋巴结清扫，甚至造成输尿管损伤的严重后果；（3）直肠术后放化疗造成的粘连水肿对前列腺癌根治术造成困难。

其中最困难的部分在于大部分直肠癌术后迪氏筋膜及其周围的结构被严重破坏，术者由于担心损伤直肠，在游离前列腺背侧面时经常会误入到前列腺外周带与移行带之间的平面，造成前列腺外周带残留并导致术后PSA持续偏高，甚至肿瘤残留。

上海市第一人民医院泌尿外科泌尿肿瘤二科主任刘承教授在直肠癌术后的机器人前列腺癌根治术方面做了大量的积累与总结，通过一系列的手术措施在确保直肠安全的前提下取了很好的肿瘤控制效果。总结起来有以下经验和体会：

1. 术前需要仔细阅读患者直肠癌手术的手术记录，特别是：1）直肠癌手术时间距离此次前列腺癌根治术时间，2）直肠癌手术的刀口及引流管放置情况，3）直肠癌当时的手术入路，术中所见，4）直肠癌术中是否分离过输尿管，5）直肠癌术中的淋巴结清扫情况及术后病理，6）直肠缝合位置距离齿状线的距离。注意直肠癌术后是否进行过放化疗。
2. 术前需要特别认真的体格检查和直肠指诊，注意：1）是否可触及直肠癌的吻合口，2）前列腺与直肠的关系，3）前列腺背侧面的情况，是否有结节或纤维化，4）特别注意体表刀口情况。
3. 直肠癌术后的道格拉斯陷凹一般都不会呈现正常状态，从后入路直接分离到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路进行手术。在分离输精管和精囊腺的过程中几乎都会遇到粘连的情况，而且精囊腺与周围组织粘连且易碎，需要温和牵拉仔细分离，尽量不要使用马里兰钳加持提拉精囊腺。进行过放化疗的患者粘连更为明显。如果打开迪氏筋膜后不确定游离平面是否正确，可以改为侧入路，由此寻找解剖平面。另外有些直肠癌根治手术不打开迪氏筋膜，因此在分离到这一步时与常规的前列腺癌根治术差别不大，术前需仔细阅读直肠癌手术的手术记录。
4. 尽量在分离前列腺与直肠之间的间隙时贴近前列腺游离。直肠癌术后的患者在筋膜间这个平面上经常有较多的发自膀胱下动脉的细小动脉分支及静脉，需注意及时止血。
5. 直肠癌术后的前列腺侧蒂一般粘连较重，有时候Hem-o-lok夹闭困难。可以使用1号臂的马里兰钳集束夹住后用单极电剪在远心端紧贴马里兰钳穿过，再使用Hem-o-lok夹闭，或使用双咬合钛夹夹闭。
6. 前列腺尖部的处理困难不大，一般这个位置不受直肠癌Dixon手术的影响，但给Miles手术后的患者做机器人前列腺癌根治术游离到此部位时需特别小心。
7. 淋巴结清扫时特别注意保护双侧输尿管，特别是左侧输尿管可能有较为严重的粘连情况。

直肠癌术后的机器人前列腺癌根治是很有挑战困难且需要特别注意保护直肠的手术，上海市第一人民医院泌尿外科的前列腺癌专家群在这方面积累了丰富的手术经验，韩邦旻、刘承等教授为为数不少的直肠癌术后的患者成功实施了机器人前列腺癌根治术，至今还未发生过术中直肠受损的情况。