黄斑前膜手术

黄斑部前膜（ERM）为形成于视网膜神经感觉层内表面的薄膜。特发性ERM的病因尚未明确，表现为视网膜神经感觉层表面出现透明膜，包括反应性细胞、玻璃体和纤维结构。视网膜撕裂、视网膜脱离、眼内手术、视网膜激光治疗后可发生继发性ERM。ERM常见于视网膜血管疾病（如糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞）和炎症。玻璃体黄斑粘连（VMA）指玻璃体后皮质与黄斑粘连。玻璃体黄斑牵拉综合征（VMT）指玻璃体后皮质部分从视网膜内表面分离，不完全性玻璃体后皮质脱离引起玻璃体对黄斑部的牵拉。VMT可导致黄斑增厚、变形、视网膜内囊样改变，甚至黄斑处视网膜下积液。ERM或VMT引起的黄斑改变可导致类似的症状：视力下降、视物变形、同时用眼困难，甚至复视。

美国眼科学会（AAO）发布了“特发性黄斑部前膜与玻璃体黄斑牵拉综合征：2016年PPP指南”。该项指南的主要内容和目标包括：描述ERM/VMT的发病机制；描述ERM/VMT的症状和诊断；描述给予治疗后ERM/VMT的病程；提供治疗策略；向患者介绍治疗策略；优化视觉功能，缓解症状。患者的目标转归为：预防视力下降和视功能损伤；优化视功能；最大限度减小视物变形和复视。相关内容于2016年1月发表在Ophthalmology上。

简介

ERM和VME为相对常见的视网膜疾病，患者可无症状，也可主诉轻度、中度或重度视功能障碍。年龄增加为ERM的危险因素。ERM常见于视网膜病变（如葡萄膜炎、视网膜撕裂、视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、眼部炎症性疾病）和白内障手术。ERM可导致视力下降和视野缺损。其他危险因素包括性别、屈光不正（近视和远视）、吸烟、教育程度较高、糖尿病、高胆固醇血症、视网膜小动脉直径狭窄、体质指数和卒中。

就ERM的发生机制而言，长期以来的假说为，玻璃体后脱离（PVD）导致视网膜内界膜（ILM）微撕裂，从而导致视网膜神经胶质细胞或视网膜色素上皮细胞迁移至前视网膜表面并在此处增生。PVD是一个长期过程，玻璃体后皮质部分从视网膜内表面分离，不完全性玻璃体后皮质脱离引起玻璃体对黄斑部的牵拉，可引发VMT。ERM紧贴ILM，在VMT的发生中可能发挥重要作用。

症状

许多ERM患者的视力稳定，仅出现较少症状；也有ERM患者的症状明显，出现视功能进行性下降。患者常受视物变形或复视困扰，出现阅读、驾驶困难或二者兼有。患者常主诉阅读时需要闭着另一只眼，以消除视物变形。

VMT患者可出现相似的急性或慢性视功能损伤和视物变形，取决于玻璃体对黄斑部的牵拉程度、黄斑畸形和脱离情况。VMT或ERM患者的视力短期内不会出现显著变化。

诊断

临床检查

ERM最常见的表现为，视网膜表面出现一层薄半透明玻璃样膜。EMR不会导致牵拉改变，视网膜神经感觉层通常正常。ERM可以收缩，导致视网膜组织折叠，黄斑内层、甚至外层畸形，视网膜血管受牵拉，黄斑移位。正常中心凹凹陷通常不存在，黄斑可能出现囊性水肿、板层黄斑裂孔，甚至全层黄斑裂孔。

与较薄的、半透明ERM相比，出现在视网膜的较厚、白色、纤维样外观ERM，更可能出现症状，掩盖黄斑。

VMT引发的黄斑改变与ERM所致的视网膜改变相似。对于VMT，粘连玻璃体的凸出边缘可见于视神经头周围，被称为玻璃体视乳头牵拉。最近研究者怀疑玻璃体视乳头牵拉可能与视力下降、甚至缺血性视神经病变有关。

诊断性检查

频域光学相干断层扫描（OCT）是用于诊断和明确VMA、ERM、VMT及其相关视网膜改变的高敏感性方法（Ⅲ、良好质量证据、强建议）。将异常眼与正常眼的OCT结果进行比较为进行宣教的有用方法，有助于患者更好地理解其眼部疾病。ERM的OCT表现包括，视网膜内表面超高反射信号，与视网膜表面粘连。OCT通常显示，ERM牵拉可导致正常中心凹凹陷抬高。内层视网膜通常折叠，黄斑增厚，视网膜层囊性改变。OCT可见，板层黄斑裂孔可能出现不同程度的内层视网膜组织缺损，边缘清晰，受ERM所致牵拉影响。

VMT的OCT表现相似，除外玻璃体后部与黄斑粘连，并在黄斑周围被分隔开。整个黄斑区可能存在囊性改变。据推测，相对于ERM的多方向牵拉，上述改变可能由VMT相关玻璃体前后牵拉所致。VMT的程度显著不同，可从玻璃体与较小局部黄斑粘连至玻璃体与整个黄斑区广泛粘连。ERM与VMT常同时出现，其特征也常同时出现。

辅助检查

荧光素血管造影（FA）可能有助于评估ERM或VMT。FA可能有助于检测其他与ERM相关的视网膜病变，如视网膜分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、黄斑毛细血管扩张、脉络膜新生血管形成和其他炎症性疾病。早期ERM患眼的FA检查结果相对正常。随着ERM收缩增加，黄斑区血管在近牵拉中心处扭曲，在牵拉中心处变直。一些视网膜血管，尤其是受牵拉毛细血管，可能出现渗漏，最好的检测方法为比较早期和晚期病变的FA检查结果。染料可以积聚在囊样病变处，尤其是再循环期。然而，中心凹渗出和染色与植入人工晶体状体囊样黄斑水肿患眼的典型表现不一致（疾病晚期FA检查示视神经高荧光）。视网膜血管改变，如毛细血管无灌注、毛细血管扩张、侧支血管和微动脉瘤形成，通常提示糖尿病视网膜病变或视网膜中央静脉阻塞。

管理

与患者讨论

应告知患者大多数ERM的病情相对稳定，不需采取治疗（良好质量证据，强建议）。眼科医师可以告知患者手术治疗效果非常好，能够缓解不断恶化的症状或不断下降的视力（良好质量证据，强建议）。此外，应鼓励患者定期进行单眼中心视力检查，检测有无视力改变，如是否出现视物变形或小的中心暗点（良好质量证据，强建议）。告知患者了解眼部疾病症状和体征进展情况，并定期进行单眼阿姆斯勒方格表（Amsler grid）检查，上述两点均很重要。视力很少自发改善、可能恶化。若患者的症状加重，应考虑进行玻璃体切除术。若患者的VMT面积较宽（＞1500 μm），伴有病理性黄斑脱离、或者出现视力不佳，若不进行玻璃体切除术，患者的症状通常不会改善（Ⅲ，不充分质量证据，自行决定建议）。医师在与患者讨论手术的危险和获益且患者签署知情同意书后可采取恰当的干预措施。

对于ERM/VMT患者，手术介入治疗决策通常基于患者症状的严重程度，尤其是对日常生活活动的影响。应询问患者视觉功能障碍对其造成的困扰，询问其阅读和驾驶能力的受损情况。应进行择期手术而非紧急手术。对于ERM，与延迟手术相比，早期手术干预可更好地促进长期视力恢复，延迟手术指延迟数月而非数天。手术治疗建议主要基于患者的视力以及其对相关风险（如白内障）的理解。

观察不治疗——自然病程

一项人群为基础的研究显示，对3654只ERM患眼随访5年，根据眼底照相结果可判断，仅有29%的ERM进展；25%的ERM退化；39%的ERM保持不变。仅有20%的黄斑病变进展。一项临床诊所为基础的研究显示，对34只ERM患眼随访18个月发现，视力未发生改变，2只患眼进展为全层黄斑裂孔。一项前瞻性研究显示，对47只ERM患眼随访38个月发现，其视力和外观均未发生改变。对于VMT≤1500 μm的患眼，其视力通常稳定，对其随访2年，仅有30%~40%患眼的症状自发缓解。通常VMT缓解可改善视力和严重症状。较早的一项研究显示，对53只VMT患眼随访60个月发现，34只患眼（64%）的视力下降≥2行（Snellen视力表），但43只患眼（81%）基线存在囊样黄斑变性。

手术治疗

Ocriplasmin

Ocriplasmin为一种重组蛋白水解酶，玻璃体内注射可用于治疗有症状VMA（VMT），该用法于2012年被美国食品和药物管理局（FDA）批准。3期研究结果显示，在ERM/VMT人群中，接受Ocriplasmin和安慰剂治疗患者的VMA缓解率分别为8.7%和1.5%。考虑到Ocriplasmin的效果较小且不确定，玻璃体内注射Ocriplasmin不能有效治疗ERM（Ⅲ，良好质量证据，强建议）。

3期研究纳入VMA患者，结果显示，在接受Ocriplasmin和安慰剂治疗患者中，分别有27%和10%的患眼达到主要终点（VMA缓解）（P＜0.001）。亚组分析显示，下列因素与VMA显著缓解相关，年龄＜65岁、无ERM患眼、VMA相关全层黄斑裂孔患眼、植入人工晶状体患眼、VMA≤1500 μm（Ⅲ，良好质量证据，强建议）。主治医师应与VMT患者讨论治疗选择，比较观察玻璃体内气体注射或玻璃体切除术的治疗效果（良好质量证据，强建议）。讨论内容应包括各治疗方案的风险与获益（良好质量证据，强建议）。

Ocriplasmin的并发症

3期研究分配465只患眼接受Ocriplasmin治疗，187只患眼接受安慰剂治疗。治疗后最初1周，玻璃体漂浮物和闪光感、眼部疼痛、视力模糊或视力下降的发生风险为10%。上述大多数早期症状得以缓解。

Ocriplasmin治疗的潜在毒性包括急性显著视力下降、视网膜电图异常、色觉障碍、光感受器层被破坏。FDA认为，Ocriplasmin治疗最严重的并发症（包括色觉障碍、视网膜电图改变、视野改变）罕见，并且通常是可逆的。

但Ocriplasmin用于治疗VMA仍有争议。

对上市后数据进行的分析显示，Ocriplasmin治疗所致不良反应的发生率低于研究报告的发生率，上述情况可能由主治医师不愿意报告不良事件所致。当考虑Ocriplasmin治疗时，临床医师应考虑所有的治疗选择。Ocriplasmin用于特发性黄斑裂孔或VMA相关黄斑裂孔的治疗见特发性黄斑裂孔PPP。

Ocriplasmin已知的不良反应包括：

•视力下降

•视网膜撕裂

•漂浮物

•蓝-黄色盲、色觉障碍、暗视力

•闪光感

•光感受器层被破坏

•视野异常

•视网膜电图异常

•小带纤维衰减和晶状体半脱位

注射气体治疗玻璃体黄斑牵拉综合征

玻璃体内注射全氟碳亦能够诱导VMT缓解，该方法值得进一步研究。

玻璃体切除术

术前与患者进行讨论术前讨论内容包括玻璃体切除术治疗的风险（如白内障、视网膜撕裂、视网膜脱离、眼内炎）和获益。术前讨论内容包括：

•对于植入人工晶状体眼，行睫状体平坦部玻璃体切除术后白内障进展风险很高，白内障进展风险与年龄有关。

•若患者合并白内障，应推迟白内障手术，建议先进行玻璃体切除术，或在进行玻璃体切除术的同时进行白内障手术。

•通常采用局部麻醉，也可采用全身麻醉，对焦虑和幽闭恐怖症患者尤为如此。

•视力和异常症状通常可得以改善，但并不能完全缓解。

•术后眼内压可能升高或降低，对青光眼患者尤为如此。

•外科医师有责任制定术后管理方案，并给予说明。

技术

ERM和VMT通常发生于同一只眼。手术期间，必须从视网膜表面分离出ERM，并解除玻璃体对黄斑的牵拉，以缓解黄斑牵拉情况。另外，有研究者建议从黄斑周围剥离ILM能够缓解牵拉，降低复发率。

对于ERM/VMT，通常进行23 G、25 G和27 G玻璃体切除术，并需监测麻醉情况。先剥离核心玻璃体，然后从视神经和黄斑处诱导玻璃状膜剥离。手术期间可应用曲安西龙和吲哚菁绿染剂突出ILM和剩余玻璃体。通常采用镊子将玻璃体从视网膜上分离开来，至少向前推至赤道部，然后将玻璃体剥离。下一步，应用眼内镊子将ERM和ILM剥离。可应用镊子、微型玻璃体视网膜刀片、硅树脂尖、环或针抬高ERM、ILM或二者的边缘，然后剥离、切除。无论采取哪种技术，手术目标均为消除黄斑牵拉。

剥离膜组织病理学显示的ILM有所不同。然而，初始剥离后，视网膜表面会残留较大面积的ILM和ERM 片段。残留部分很难被看到。许多手术医师选择超适应证使用一些染剂，如吲哚菁绿染剂、亮蓝染剂或曲安西龙，协助看到ILM，促进剥离。应用上述染料的安全性仍有争议，许多手术医师认为应用极低浓度的染料是安全的，能够最大限度减小对视网膜的创伤，因为ILM更容易被看到。术中最大限度减小将黄斑暴露于光下非常重要。从视网膜表面剥离后，ERM通常较厚、粗糙、形态不规则，而ILM较薄、均匀、形态较规则。

剥离ERM、ILM或VMT后，修剪外周玻璃体，检查视网膜有无视网膜裂孔或脱离。眼内注入气体有助于封闭未缝合的巩膜。若怀疑全层黄斑裂孔或深板层黄斑裂孔，可采用非膨胀或微膨胀浓度的C3F8或SF6气体进行液体-气体交换。

内界膜剥离

在7项比较仅剥离ERM与联合剥离ERM和ILM效果的研究中，5项研究显示，剥离ILM和ERM能够降低ERM复发率。2项研究显示，剥离和不剥离ILM的效果无差异。无研究显示，仅剥离ERM的效果更好。

转归

对于视力下降、视物变形、复视、同时用眼困难的患者，可采取玻璃体切除术（Ⅱ，中等质量证据，自行决定建议）。12项研究探讨了玻璃体切除术后ERM和VMT的转归。术后患眼视力平均改善≥2行。患者的视力转归存在显著差异，一些患者术后视力增加，10%~20%患者术后视力无改变或下降。总体而言，患者的术后NEI-25项视功能调查问卷评分均改善。大多数视物变形均改善，并可能复常。对于一些患者，即使其视力无提高，其视物变形症状亦缓解。

Massin P等的一项研究结果显示，在50只合并ERM、囊性黄斑水肿、板层黄斑裂孔或假裂孔的患眼中，术后平均视力增加≥2行，超过70%患眼的视力≥20/50。另一项研究显示，在30只ERM所致板层黄斑裂孔患眼中，术后17个月时视力平均改善3.4行。

术后视力转归的预测因素

Kim HJ等的一项研究显示，根据OCT检查可知，对于ERM患眼，术前完整的内部光感受器、光感受器椭圆体区（ellipsoid zone，EZ）、光感受器内节/外节结合处（IS/OS）厚度，与玻璃体切除术后视力较好有关。一项相似的研究显示，椭圆体（ellipsoid）和锥体外节齿顶线（cone outer segment tips line）与较好的视力相关。玻璃体切除术后，外层视网膜、EZ、光感受器细胞外节段长度可能改善，甚至可能复常，上述每一个特征均与视力改善相关（Ⅲ，不充分的质量证据，自行决定建议）。

并发症

对于植入人工晶状体的ERM患眼，大多数患眼在玻璃体切除术后可发生进行性核性白内障。目前玻璃体切除术后视网膜撕裂和脱离罕见，可能与应用较小型号的仪器、环状巩膜切开术（cannulated sclerotomies）和对外周玻璃体进行管理有关，包括治疗视网膜撕裂和局部剥离。采用较小型号的仪器进行玻璃体切除术较少引发玻璃体嵌顿，较少导致视网膜牵拉。Tarantola RM等研究显示，在548只进行23 G玻璃体切除术患眼中，有8只患眼（1%）发生视网膜撕裂。Grosso A等研究显示，在166只进行23 G玻璃体切除术患眼中，有2只患眼（1%）发生视网膜脱离。Le Rouic JF等研究显示，在349只进行23 G玻璃体切除术和346只进行20 G玻璃体切除术的患眼中，视网膜脱离的发生率分别为1%和3.5%。玻璃体切除术所致眼内炎的发生率低于0.05%。

术后随访

对于接受手术治疗的患者，术后第1天和术后1~2周时应对其进行随访，随访频率视术后早期新发症状和检查结果而定（良好质量证据，强建议）。术后早期进行频繁随访的主要内容包括，评估有无高或低IOP、伤口渗漏、疼痛、视力恶化和其他视网膜并发症。随访内容如下：

•随访间期疾病史，包括新发症状

•测量IOP

•眼前节裂隙灯生物显微镜检查，如有可能，应检查伤口部位和中央视网膜

•对外周视网膜进行双目间接检眼镜检查

•了解术后用药情况

•了解有无视网膜脱离的症状和体征

•警惕眼内气体情况