儿童慢性荨麻疹

荨麻疹俗称“风疹块”“风疙瘩”，主要表现为皮肤突然瘙痒，出现大小不等的红色或白色风团，短时间内可自行消退。这类风团起得快，消得也快，可谓“来去无踪”。荨麻疹在成人和儿童都可以发生，成人以慢性荨麻疹居多，儿童以急性荨麻疹为主，但是慢性病例也不少见。很多家长认为荨麻疹是受风引起的，但是注意保暖后仍然发作。也有些家长认为是吃到什么食物引起的，但是全面忌口后仍然发作。因此，在这里与大家分享一些儿童荨麻疹的相关知识。

荨麻疹分为自发性荨麻疹（无明确的诱发因素）和诱导性荨麻疹（有明确的诱发因素），前者可根据病程分为急性自发性荨麻疹（病 程 ≤ 6 周）和 慢 性 自 发 性 荨 麻 疹（病程 ＞ 6 周），后者可根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹(详见下表)。同一患者可共同存在两种或两种以上类型荨麻疹，如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。

问题1：除风团外，还应同时关注什么？

除风团外，约 20%的荨麻疹患者伴发血管性水肿，表现为突然发生的、位于皮肤深层或黏膜部位的水肿，多见于皮肤较为松弛的部位，如眼睑、口唇及外阴等，常有刺麻、烧灼或胀痛感，消退时间一般较久（可达 72 h 甚至更久）。血管性水肿的存在往往预示荨麻疹病情较重、病程较长。还要关注患儿是否有腹痛、腹泻、胸闷气促、头晕眼花、休克等症状。

问题2：儿童荨麻疹的发病原因是什么？

儿童急性荨麻疹中，感染是最常见的病因，包括病毒、细菌、寄生虫等感染。在意大利10个急诊科进行的一项观察性研究表明，43.9%的急性荨麻疹患儿患有相关感染性疾病。在泰国急诊科就诊的51.26%的儿童患者中，感染是导致荨麻疹的注意原因，尤其是呼吸道（36.74%）和胃肠道（31.82%）。另外，还要注意儿童泌尿系统感染。其他罪魁祸首，包括食物、昆虫叮咬、药物、造影剂、疫苗接种、乳胶等。

对于慢性荨麻疹患者，还要关注以下问题：

（1）成人慢性荨麻疹的感染因素以幽门螺杆菌和鼻咽细菌为主，儿童更要注意寄生虫感染。

（2）反复的病毒感染，即使在感染控制后荨麻疹仍然会持续发作。

（3）非甾体抗炎药的反复使用，也是导致儿童慢性荨麻疹的原因。

（4）自身免疫在慢性荨麻疹的发病机制中起着重要作用。在成人，自身免疫性甲状腺炎、恶性贫血、白癜风、I型糖尿病、Graves病、乳糜泻和类风湿性关节炎的患病率增加。儿童慢性荨麻疹的发病机制被认为与成人慢性荨麻疹相似，但是儿童数据有限。

（5）自身炎症性疾病 荨麻疹和荨麻疹样病变可能是几种综合征的一部分。对于伴有一系列炎症症状的反复或持续发烧患者，应考虑先天免疫激活不当导致自身炎症性疾病的可能性。荨麻疹是以下五种自身炎症综合征的特征：

NLRP3相关自身炎症性疾病，包括3种罕见的反复发热性疾病，与NLRP3基因突变相关，分别是家族性寒冷性自身炎症综合征（FCAS）、Muckle-Wells综合征（MWS），和慢性婴儿神经性皮肤病综合征（CINCA）。FCAS是侵袭性最小的综合征，大约12小时后消退。MWS与FCAS相似，但临床症状更严重，发作可持续1-3天。最后，CINCA是最严重的综合征，以新生儿发病和持续1-3天的慢性发作为标志。CAPS的诊断通常在生命早期就开始了，尽管有些患者在出生时或甚至出生前就出现了症状。CAPS的特点是复发性荨麻疹样皮疹（通常是第一症状），活检中有中性粒细胞浸润、关节痛、肌痛、头痛和发烧。结膜炎、角膜炎和葡萄膜炎在所有三种亚型中都可以观察到。症状爆发可能是由暴露在寒冷、轻微创伤或情绪压力下引发的。一些患者在青春期或成年期出现感音神经性听力损失。在最严重的临床症状中（CINCA），有中枢神经症状（慢性头痛、脑积水、癫痫发作、发育迟缓和颅内压升高）和具有畸形特征的关节病。CAPS的诊断标准包括是否存在升高的炎症标志物和五种情况中的至少两种：荨麻疹、感冒/压力引发的发作、感觉性听力损失、慢性无菌性脑膜炎和骨骼异常（骨骺过度生长/额凸）。

Schnitzler综合征，是一种罕见的获得性自身炎症疾病，其病理生理学尚未阐明。其特征是反复发热性荨麻皮疹（皮肤活检时常有中性粒细胞真皮浸润）；关节和/或骨骼疼痛，伴有或不伴有异常骨骼重塑；淋巴结肿大；肝肿大和/或脾肿大；以及炎症标志物升高，如CRP和白细胞增多。血管性水肿很罕见，一些患者报告在暴露于高温或低温、摄入酒精或体育锻炼后皮肤损伤恶化。发作频率从每天到每月不等，症状发生在第五个十年，男性略占优势。

家族性寒冷性自身炎症综合征-2 (FCAS2)，具有CAPS的大部分特征；但突变发生在与NLRP3基因结构相似的NLRP12基因中。其表现为发作性发热、关节痛和肌痛，出现在生命的最初几天。大多数患者都有荨麻疹皮疹，这会加剧暴露在寒冷中的情况。

问题4：儿童荨麻疹需要做哪些检查？

（1）急性荨麻疹通常有自限性，除需根据病史和相关临床表现针对性寻找诱因或病因，比如可通过检查血常规初步了解发病是否与感染相关。以外，若急性荨麻疹发作期间合并如腹痛腹泻、胸闷气促、休克等消化、呼吸、循环系统症状时，可根据临床实际，对症酌情选择实验室检测指标，如血常规、C 反应蛋白、降钙素原、粪隐血、血/尿淀粉酶、D⁃二聚体等，必要时可进一步完善影像学检查，监测患者生命体征等。

（2）慢性荨麻疹患者可以进一步查找原因，如血常规、C 反应蛋白和/或红细胞沉降率、总 IgE、D⁃二聚体、抗核抗体、抗甲状腺过氧化物酶 IgG 抗体、抗甲状腺球蛋白 IgG 抗体、维生素 D、变应原筛查、幽门螺杆菌感染检测、自体血清皮肤试验及其他必要的相关检查，以尽量找出可能的致病因素。

问题5：对儿童患者对儿童患者，如何推荐治疗方案？

无镇静作用的第二代抗组胺药也是治疗儿童荨麻疹的一线选择，但应根据患儿年龄、体重等因素选择合适的药物种类、剂型和剂量。如 6 个月以上的患儿推荐选择西替利嗪滴剂、左西替利嗪口服溶液或地氯雷他定干混悬剂；6 个月以下的患儿因缺乏足够的循证医学证据，原则上慎用抗组胺药，建议首先明确并规避致病因素，临床上可根据实际情况和经验对症选择治疗方案。同样，在第二代非镇静类抗组胺药常规剂量治疗无效的患儿中，建议可在患者监护人知情同意的情况下酌情按体重增加剂量或联合使用其他抗组胺药，但应关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。对于部分慢性难治性荨麻疹患儿，可在抗组胺药疗效不佳时可以考虑使用生物制剂靶向治疗。

问题6：哪些患者推荐使用生物制剂？

特应性疾病在患有慢性自发性荨麻疹的儿童中比在普通儿科人群中更为普遍。特应性疾病包括特应性皮炎（AD）、过敏性鼻炎（AR）、食物过敏和哮喘。如果患者不仅有慢性荨麻疹，还合并有以上一种或多种特应性疾病，并且严重影响生活质量，建议可以使用生物制剂治疗。目前儿童使用也是相对安全的。