自身免疫性脑炎最新鉴别诊断与治疗标准

MAGIMED 美格医学 2022-12-02 17:45 发表于广东

神经系统自身免疫性疾病是神经病学领域中的一大类重要疾病，主要累及青中年人群，并具有免疫疾病的复杂性和神经系统疾病的高致死、致残性的特点，因此受到临床医师和研究者的高度关注，而自身免疫性脑炎则是神经系统自身免疫性疾病中的一类疾病。

自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE），简称自免脑，泛指一类由自身免疫介导的、累及脑实质的炎症性疾病，可导致神经功能障碍，大脑不能正常发挥作用。儿童、青少年、成人均可发生，发病率约为十万分之一，男女发病比例约为 1：4。

研究显示，AE 患者占脑炎患者总数的 10%~20%，其中以抗 N-甲基d-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最常见，约占 AE 患者总数的 54%~80%。

2018 年 5 月 11 日，该病被列入国家卫生健康委员会等 5 部门联合制定的《第一批罕见病目录》。

发病原因与分类：

多数自身免疫性脑炎的发病机制与抗神经抗体相关，抗神经抗体主要包括抗神经元表面蛋白抗体与抗神经元细胞内蛋白抗体，前者一般属于致病性抗体，通过体液免疫机制引起相对可逆的神经元功能障碍。

根据不同的抗神经元抗体和相应的临床综合征，自免脑可分为抗 NMDAR 脑炎、抗体相关的边缘性脑炎、其他自身免疫性脑炎综合征 3 种主要类型。

图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022 年版）

临床症状：

主要临床症状包括精神行为异常（精神病症状）、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等；其他症状包括睡眠障碍、中枢神经系统（CNS）局灶性损害、周围神经和神经肌肉接头受累等。

诊断流程：

图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022 年版）

鉴别诊断：

1. 感染性疾病：如病毒性脑炎，单纯疱疹病毒性脑炎与流行性乙型脑炎等，神经梅毒，细菌、真菌和寄生虫所致的 CNS 感染，Creutzfeldt-Jakob 病等以及免疫抑制剂或者抗肿瘤药物相关的机会性感染性疾病。

病毒性脑炎急性期脑脊液（CSF）抗 NMDAR 抗体阴性。抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，需考虑单纯疱疹病毒性脑炎的可能，少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时 CSF 病毒核酸转阴而抗 NMDAR 抗体呈阳性，属于感染后 AE，病毒感染是 AE 的诱因之一；

2. 代谢性与中毒性脑病：Wernicke 脑病、肝性脑病和肺性脑病等代谢性脑病；青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病，放射性脑病等；

3. 桥本脑病：如果其同时存在抗神经元表面蛋白抗体，则可视为确诊的 AE；如果其抗神经元抗体阴性，则可视为可能的 AE；

4. CNS 肿瘤：尤其是弥漫性或者多灶性的脑肿瘤，例如大脑胶质瘤病、原发 CNS 淋巴瘤、多发转移癌等；

5. 遗传性疾病：如线粒体脑病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良等；

6. 神经系统变性病：如路易体痴呆、额颞叶痴呆、多系统萎缩和遗传性小脑变性等。

鉴别诊断推荐项目：

病原微生物检测；副肿瘤综合征抗体检测；中枢神经系统脱髓鞘疾病检测；周围神经病（抗神经节苷脂抗体谱）/郎飞结节或旁结病检测等。

治疗措施：

所有自免脑患者都应尽可能在疾病早期进行相关治疗，症状改善或康复出院后应定期复查，以防复发。

1. 免疫治疗：分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换，已在 AE 患者中广泛应用。必要时可相互联用、重复使用或采用二线方案治疗。

图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022 年版）

2. 肿瘤的治疗：抗 NMDAR 脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。AE 患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。

3. 癫痫症状的控制：AE 的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮䓬类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。

4. 精神症状的控制：可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。

图：来源于中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022 年版）

预后：

本病总体预后良好。大约 80% 的抗 NMDAR 脑炎患者功能恢复良好，但也有 12.0%~31.4% 的患者出现复发。抗 GABAbR 抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者，预后较差。

检测项目简介

自身免疫性脑炎抗体检测项目是基于临床常见及部分罕见抗体介导的中枢神经系统损伤而开发的检测项目，自免脑抗体的识别有助于病因的确定、早期的免疫治疗以及预后的判断，助力临床精准诊疗，从而改善自身免疫性脑炎患者的最终结局。

自免脑抗体检测项目详情：

样本类型的选择：

送检注意事项：