过敏性鼻炎的研究进展与热点

过敏性鼻炎（AR）是全球日益严重的公共卫生、医学和经济问题。我国成人AR患病率近6年上升了6.5%。在中国北方草原地区，花粉导致 AR患病率高达32.4%。AR的高发病率给总体健康带来了沉重负担，并且对疾病管理的直接和间接成本产生显著的经济影响，成为严重影响人类健康的重大慢病。2021年底，首都医科大学附属北京同仁医院鼻病研究团队在过敏科学领域顶级期刊《Allergy》（IF=13.1）发表了一篇全球过敏性鼻炎领域前沿进展的邀请综述，旨在探讨全球COVID-19流行期间AR患病率的风险因素、相应的诊断策略、精确的潜在免疫机制及有效治疗（图1）。

图1

AR相关风险因素、机制、诊断及治疗的最新进展与热点

气候变化和生活方式因素是AR高流行的风险因素

越来越多的证据证实，空气污染会增加AR的患病率、空气传播的花粉致敏AR的发生和恶化。环境综合质量指数评分（ECQI）用于评估室外环境和家庭室内空气质量。已证实，较高的ECQI与我国东北地区儿童哮喘和过敏的风险较高有关。气候因素（温度、风速、湿度、雷暴、沙漠沙尘等）的变化可延长花粉季，并因新入侵物种而产生新的花粉来源。生活方式因素，例如在室内度过的时间增加、抗生素的使用、加工食品的消费以及与农场动物和宠物的接触减少、限制与环境过敏原、传染性寄生虫及微生物接触，也被认为是可能影响AR流行的重要因素。使用新型烟草产品，如电子烟和加热烟草产品，也增强了传统吸烟对青少年AR风险的影响。此外，饮食变化也被认为在过敏性疾病和哮喘发病率增加中发挥作用。一项对观察性研究的荟萃分析提示，肥胖或超重与儿童AR风险存在直接相关性。事实上，环境因素是AR患病率增加的驱动力，尤其是表观遗传学，有助更好地了解污染和其他环境因素如何改变基因表达。

AR中的鼻局部 2 型反应

2015年首次定义了一种新的AR表型，称为双重AR(DAR)。DAR患者对常年和季节性过敏原均表现出鼻过敏原特异性反应。然而，这些患者有常年症状且仅对季节性过敏原呈皮肤点刺试验阳性，表明这些患者的局部炎症可能与外周炎症不同，因此，有必要进一步研究以更好地了解AR患者局部过敏原介导的细胞机制。

局部的精确诊断

AR和过敏性哮喘患者可能会在疾病被系统检测到之前从早期准确的局部诊断中获益。Gökkaya 及其同事采用免疫固相过敏原芯片来检测鼻液中的空气过敏原特异性 IgE，这可能是鼻部分子过敏诊断的第一步。过敏原鼻内激发试验一直被认为是诊断AR和LAR的有用工具，因此可用于设计和监测过敏原免疫疗法。近年来，已推荐一种基于表型/内型的分类方法，以引导分层和个体化医学在鼻炎领域的应用。最近的一项真实世界多中心研究表明，疾病的严重程度取决于单敏哮喘患者中公认的屋尘螨过敏原成分数量。

过敏原免疫治疗(AIT)的免疫效应

由于AIT是AR患者最有效的治疗，因此医师在治疗AR患者时应基于2019 ARIA治疗路径认真考虑AIT。AIT导致过敏原特异性T细胞中的基因和蛋白质表达谱以及鼻组织浆细胞中的蛋白质表达谱发生显著变化，从而带来持久的获益。有必要探讨AIT治疗后疗效的维持以及治疗有效性的准确评估标准。

真实世界循证指南

精准医学越来越被认为是优化 AR 患者治疗前进的方向。因此，患者治疗的主要重点已经转移到面对提高疾病控制水平、提高患者满意度及提高预防干预效果方面的需要。AR患者的药物治疗选择取决于年龄、突出症状和症状严重程度、AR 控制、患者偏好及成本等因素。指南通常不能反映患者的需求或真实世界情况，因此患者未能充分遵循。由于越来越多的趋势是使用真实世界的证据和方案来帮助医患根据AR 控制共同确定治疗及其升阶梯或降阶梯策略，因此有学者建议下一版AR及其对哮喘影响(ARIA)指南应根据GRADE与真实世界证据来制定。

COVID-19与AR

COVID-19肆虐全球，需要解决COVID-19感染患者中AR的管理问题。武汉的一项研究提示，AR患者的心理状况不受COVID-19感染的显著影响。Yao及其同事发表的一项研究证实，AR共病不会改变AR患者ACE2的表达，从而不太可能对这些患者COVID-19的发展产生显著的修饰性影响。事实上，EAACI最近制定了一份关于在感染COVID-19的AR 和哮喘患者中使用鼻内糖皮质激素的专家共识声明，并推荐应继续以推荐剂量使用INS，归因于停用该药会使喷嚏增加并导致更多的病毒传播。除了社交距离外，洗手和消毒已被证实可以限制 SARS-CoV-2的传播，同样也可用于AR患者的管理。虽然更多的户外时间和家庭通风也可能会有所帮助，但值得一提的是，由于COVID-19封锁导致使用口罩和低空气污染排放，这些可为AR患者带来症状严重度降低方面的潜在获益。

总而言之，过敏性鼻炎发病率的增加受到气候变化和生活方式因素的影响。临床上过敏性鼻炎存在不同表型，建议分析鼻腔局部的2型炎症反应及致敏状况，重视局部诊断和全身诊断相结合的内在价值。过敏原特异性免疫治疗是过敏性鼻炎的对因治疗，其免疫学机制以及用于准确疗效评估的生物学标记物仍需进一步探索。尚需重视来自真实世界研究的研究结果，并充分应用于过敏性鼻炎的患者管理中，以提高对疾病的控制程度。虽然在COVID-19流行期间发表了许多专家建议和共识，但仍需考虑到地区的差异以满足不同的需要。

参考文献

Zhang Y, Lan F, Zhang L. Advances and highlights in allergic rhinitis. Allergy. 2021 Nov;76(11):3383-3389. doi: 10.1111/all.15044. Epub 2021 Aug 17. PMID: 34379805.