糖皮质激素在耳鼻喉疾病中的合理应用

一、生理性糖皮质激素的产生和调节

二、糖皮质激素的生理性功能

1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路加，去路减少，升高血糖。

2、蛋白质代谢：促进貨自分解，抑制其合成，形成负氮平衡。

3、促进肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使肪分解并重新分布面、和躯部。

4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。

人工合成糖皮质激素

三、糖皮质激素药理作用

1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。

2、免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。

3、休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢

4、刺骨髓造血功能

5、兴奋中枢神经系统

6、促进胃酸、胃蛋白酶分泌

糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛溢。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。

四、需要糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病

1、耳部疾病

突发性感音神经性听力障碍

2、咽喉部疾病

婴儿喉气管支气管炎(哮吼）

急性会厌炎

过敏性喉水肿

3、鼻和鼻窦疾病

变应性鼻炎

慢性鼻窦炎鼻息肉

嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎

鼻窦炎鼻内镜术后用药

五、糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用

作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：

（1）减少炎症病灶周围的免疫活性细胞

（2）减少血管扩张

（3）稳定溶酶体膜

（4）抑制吞噬作用

（5）减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)

糖皮质激素扩散有过细胞膜，并与包浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用。

（一）突发性感音神经性听力障碍

1、大多数原因是病毒感染，以皮质激素治疗为基础，甲强龙1mg/kg/天静注一周，继以7天口服，剂量逐渐减少

2、平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群按以上方案恢复儿率从38％提高到78％

（二）婴儿喉气管支气管炎

1、原因是病毒和细菌感染，多见三岁以下，抗生素治疗外配合激素治疗。甲强龙20mg肌肉或静脉注射，如果未见改善可重复使用

2、如果心率超过140次，呼吸超过40次，应该考虑插管甚至气管切开。

（三）急性会厌炎

1、发展迅速的炎性病变，造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2-2.5mg/kg/天 并辅以抗生素

2、维持气道畅通是最初的治疗目的，必要时插管或气管切开

（四）应变性喉水肿

1、几分钟内就有表现症状，嘶哑喘鸣

2、甲强龙40mg 静脉注射 显效迅速

（五）应变性鼻炎

1、季节性或非周期性，常年性上呼吸道变应性反应常见与鼻结膜炎，喷嚏阵作，大量鼻涕，鼻发痒为临床特点。

2、甲强龙 0.3mg/kg/天 每天早上一次共5天

3、激素不要重复使用

（六）急性鼻-鼻窦炎

（七）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎

（八）不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎

经验一案例1

1.患者，男性，40岁

2.反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失5年

3.10年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术

4.有哮喘病史

口服美卓乐，24mg，Qdx7天；16mg，Qdx7天

经验—案例2

六、糖皮质激素使用原则-基本原则

（一）基本原则

1、综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径

2、监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象

3、孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮激素者不宜怀孕

4、糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史、癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。

• 应选用生物半衰期短的制剂
• 应使用钠潴留作用最少的制剂
• 应使用HPA轴抑制作用最小的制剂
• 应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间

（二）糖皮质激素使用原则-紧急治疗原则

紧急治疗-3Ls原则

1、不要太晚使用( Don＇t be too Latel）

2、不要太低(剂量)( Don＇t be too Low)

3、不要太长(时限)( Idon.t be too Long)

（三）糖皮质激素使用原则-短期治疗

短期治疗-炎症加重时

1、治疗时限(＜10天)：可以突然停药，不需撤药

2、每日一次早晨时使用

3、如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗

七、不良反应及防治

（一）不良反应及防治-注意事项

1、妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙

2、哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响，大剂量不应哺乳

3、小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定

4、老年用药：高血压和骨质疏松

（二）不良反应及防治-长期应用随访

1、血糖，尿糖，糖耐量试验

2、小儿应定期监测生长发育情况

3、眼科检白内障，青光眼，眼部感染

4、定期检查血清电解质和大便隐血

5、定期检查血压及骨质疏松

（三）不良反应及防治-禁忌症

绝对禁忌症：既往病史中或已有对激素治疗严重过敏反应；全身霉菌感染

相对禁忌症：需要特殊的医疗关注及尽量短的治疗间期

• 糖尿病
• 不能控制的高血压
• 结核
• 精神病史
• 活动性溃疡病

八、口服中效激素

必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。

每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑一垂体肾上腺轴。

分泌的调节-糖皮质激素的生物节律

糖皮质激素的这种昼夜分泌的节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。