长期昏迷患者气管切开后何时可以封管？如何拔管？

昏迷患者气管切开何时可以封管？如何拔管？

董月青主任的昏迷促醒-康复中心

在我们昏迷促醒中心，大部分患者因长期昏迷而行气管切开，保留有金属或塑料的气切套管。气管切开是当时昏迷患者不能自行排痰，为更好的清除气道分泌物的需要，但长时间的气管切开，需要长时间的气道雾化和湿化，必要时的吸痰，如果家属想回家护理，气管切开是最大的障碍。那么什么时候就可以封闭气切了？封闭气切需要那些前期的评估？最后如何封闭气管切开呢？

第一、封闭气切的时机。

1. 患者意识好转；

2. 咽喉部阻塞病因解除；

3. 呼吸平稳，痰液减少；

4. 可以自行咳嗽排痰吐出和/或吞咽；

5. 气切试行堵塞，观察患者无胸闷、憋气。

第二、气切封闭前的评估

1、上呼吸道通畅情况的评估：

气道分成上气道、声门和下气道。上气道包括鼻腔、咽腔，即咽部的声门以上的部位，影响上气道通畅性因素包括：

l 肥胖、短颈和小下颌畸形；

l 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的病人；

l 带有鼻胃管和空肠管的病人；

l 不张口的时候气道通畅性也是受限的。

声门是比较容易出现狭窄的部位，可能由于声带麻痹所造成的，脑干出血或埂塞的患者因为破坏了脑干中的核团会造成声带麻痹或吞咽困难。第三个部位就是声门下的下气道狭窄，主要出现的问题就是气道塌陷或者肉芽的形成。在气切管下方和气管壁之间也容易形成肉芽，导致气道的阻塞。在正常的情况下，气管切开患者下气道的狭窄最为常见。

评估气道通畅性的方法有：1、给患者戴上说话瓣膜，或者用手指堵一下气切口，观察患者的呼吸是否通畅，也可以使用听诊器去听患者的呼吸有无受阻的声音。2、使用电子喉镜检查声门以及声门以上的部位有没有狭窄；3、使用气管镜查看声门以下即气管有没有塌陷及肉芽。4、除此以外还可以进行气道的CT。

2、吞咽功能的评估：

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程。吞咽障碍：是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。昏迷患者吞咽障碍非常常见，如果咳嗽出来的痰液不能吞咽，会造成误吸或梗阻。

吞咽电刺激

3、意识状态的评估：

GCS评分（研究表明GCS≥8分，成功率高，但也有研究＜8分成功的。），总之就是有意识的较无意识的更容易封闭气管切开。

4、咳嗽能力的评估：

在气管拔管之前，于气管内导管末端1-2ｃｍ处置1张白色卡片，要求患者进行3-4次咳嗽，然后观察白色卡片上是否有潮湿。如果卡上出现任何潮湿，即为阳性，说明患者的咳嗽力度尚可。有研究证实，对于3-4次咳嗽仍不能够将卡片弄湿的患者，其拔管失败的可能性是能够将卡片打湿患者的3倍。

半定量咳嗽强度评分操作方法：嘱患者尽可能地多次咳嗽，将咳嗽强度从弱到强采用0-5分０分=没有咳嗽；

1分=没有咳嗽，但可以听见口腔里的气流声；

２分=弱（勉强）可听到的咳嗽；

３分=清楚可听到的咳嗽；

４分=较强的咳嗽；

５分=连续强咳。

将0-2分的患者归为咳嗽力度弱，将3-5分归为咳嗽力度强。

5、痰液的评估：

气道内痰液量与拔管成功与否密切关联，有多项观察性研究提出：每８小时吸痰≤２次是拔管成功的重要预测因子。

第三、如何拔出气切套管？

封管前需要先缩小气切套管尺寸，观察患者呼吸氧合情况，逐步进行局部封管及过渡到拔管。

拔除气切套管后，患者家属在病人用力或咳嗽时，需要适当的按压气管漏口处。