1例（男/67岁）口腔癌（中分化鳞癌）根治性同步放化疗-TOMO放疗-来自-岳阳

2023年09月20日 · 来自专栏口腔癌

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姚某某（ZL），男，67岁（出生时间：1955-12-09），湖南省岳阳市人

cT4a（侵犯口底）N0M0,stage ⅣA

放疗前处置：口腔科处理拔去病牙，留置鼻胃管。

治理策略：TOMO放疗+同步化疗（单药白紫）+抗血管生成治疗（恩度）+免疫治疗（PD-L1）

决策依据

1.治疗方案选择：

相比其他头颈部肿瘤,以中、高分化鳞癌为主要病理类型的口腔癌对放疗及放化疗的敏感性和退缩效应相差较大。最近的关于头颈鳞癌放化疗联合的荟萃分析显示，包含口腔在内的头颈部鳞癌无论是根治性放疗还是术后放疗,联合同期全身化疗均可以显著改善总生存率(overall survivalOS)和无肿瘤相关事件的生存率(event freesurvival，EFS),单药顺铂(DDP)同期化疗可以取得与多药联合相当的约 6.5%的 5 年生存获益。在这种背景下，同期放化疗是目前不能手术或术后伴有不良病理预后的特征(如R1或 RO＜ 5 mm 切除，或淋巴结包膜外侵犯)患者的标准治疗。当然，在临床实践中，这种联合治疗会产生一定的毒性反应，需根据患者个体差异,灵活地运用多学科治疗策略。

2.放疗剂量：

根治性照射剂量: Dt70Gy/(35 次·7 周)，对于肿瘤与正常组织的边界比较清楚的变，在平行相对野照射 50Gy/5w 后，加用组织间插植近距离治疗，原发灶外照射剂量: 20~30Gy(1~2F·1~2w)

预防性照射剂量: Dt50Gy/(25 次·5 周)

术前放疗剂量:Dt 50Gy/(25 次·5 周)，

术后放疗剂量: Dt 60Gy/(30 次·6 周)，临床或病理阳性区 66-70Gy/6.5~7w (应注意脊髓的耐受剂量）.

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颈部淋巴引流区的预防性照射也是早期cN0口腔癌颈部处理的一个选项，手术相对放疗的优势在于并发症少（大多采用肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术），能提供淋巴结转移的病理诊断，为进一步治疗提供依据。相比单一的原发灶广泛切除术和（或）单侧颈部淋巴结清扫术，放疗的优势在于可以遵循口腔癌隐匿性和跳跃性颈部淋巴结转移的特点治疗更广泛的淋巴引流区，且临床上易于操作。除了对原发灶的肿瘤床和手术床，预防照射范围还可以方便地包括口底及双侧颈部淋巴引流区，并可将上述区域作为一个整体靶区进行照射。由于是预防性照射，放疗剂量可以控制在50～54Gy，并不会增加患者过多的急性或晚期的毒性反应。颈部淋巴结清扫术的主要不良反应是给患者带来一定的臂丛神经功能障碍和一些手术并发症，放疗的不良反应是口干和颈部软组织的纤维化，两者的不良反应谱并不相同。颈部淋巴结清扫术与放疗的疗效对比，尚无样本量足够大的随机对照研究显示两者的优劣。回顾性研究显示，两者在控制亚临床转移灶方面是一致的。放疗的局部失败率为0%～8%，手术为0%～11.2%，两者的生存率基本一致。Shim的回顾性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行术后放疗的患者有13例出现区域淋巴结转移，而13例行术后放疗的患者仅有2例发生区域失败。虽然这个结果无统计学意义，但行颈部照射的患者确实较少发生颈部淋巴结的复发，辅助放疗在早期口腔癌局部区域控制方面的作用应得到重视。目前，大多数学者认为对于早期口腔癌放疗并不增加颈部淋巴结清扫术后的疗效；但对部分有不良预后因素(如舌癌原发灶侵及深度＞4mm）而且未行颈部淋巴结清扫术的患者，放疗可以达到类似颈部淋巴结清扫术的局部控制率。针这个观点，并无前瞻性临床资料能证实。上海交通大学医学院附属第九人民医院于2015年开展了相关的临床研究，旨在探索放疗对早期舌癌（T1-2aN0M0）的疗效，提倡根据患者的临床病理特征选择合适的颈部处理方式。具体临床处置规范见图-1。

所有影像检查（PET/CT ＆颌面部增强MR＆CTsim）及治疗时(TOMO放疗)都使用口含器