妊娠滋养细胞肿瘤：化疗结束后，是否需要手术切除肺部残留的“病灶”？

如果有残留“病灶”的患者全部去做手术把病灶切除，那么将有至少90%的人“白挨一刀”！考虑到手术的创伤、风险及其对肺功能的影响等因素，这样的手术，谁愿意做呢？

特别提醒：

1. 本文所说的GTN不包括胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。

2. 本文的结论适用于绝大多数初始治疗GTN患者。对于病情特殊的患者，由于证据不足，医生的个体化治疗意见可能与本文结论有出入，此时不可盲目套用本文结论，而建议与主治医师充分沟通，探讨利弊。

肺转移在妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）中十分常见。不少患者在化疗后复查肺CT的时候都会发现肺部的病灶并未完全消失，而此时医生却不建议进行进一步的治疗，这是为什么呢？今天我们就来讨论一下这个问题。

肺转移是肿瘤细胞通过血液循环到达肺部的结果，这种转移途径医学上称之为“血行转移”。GTN几乎是妇科肿瘤中最容易发生血行转移的肿瘤。而这种特点是由胎盘滋养细胞的生物学行为决定的。GTN起源于胎盘的滋养细胞。众所周知，胎盘是胎儿从母亲血液中获取营养、交换代谢产物的器官。而胎盘的这种功能主要是由滋养细胞实现的。在妊娠后，滋养细胞侵蚀子宫的蜕膜、肌层和动脉，进而建立胎盘和母体营养及代谢产物交换的渠道。这一生物学行为使得滋养细胞十分容易进入母体的血液循环。事实上，在正常孕妇的外周血中，也可以检测到滋养细胞的成分。只不过在生理性妊娠中，滋养细胞的生物学行为是受到精密调控的，因此这些细胞即便进入母体血液循环中，也不会“惹是生非”。而在GTN中，这些细胞“摇身一变”成为肿瘤细胞，拥有了更强大的侵蚀和存活能力，因而在子宫以外的部位“定居”并进一步“繁衍生息”，此即GTN的转移。

肺是GTN最容易发生转移的部位。肺转移可发生在约50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺转移灶是唯一的病灶（即包括子宫在内，其他部位均无病灶）。在化疗结束后，多达30-40％的GTN肺转移患者仍可在胸部CT扫描中看到肺部的残留“病灶”。许多医生和患者都会担心残留“病灶”会增加疾病复发的风险。但是，多项研究均一致地表明，这种肺部残留“病灶”并不会增加GTN复发的风险。

例如，英国Charing Cross滋养细胞疾病中心回顾分析了99例III期（即有肺转移而无其他部位转移）GTN患者，其中40.4%的患者在化疗结束6周后的影像学检查中发现肺部有残留“病灶”。在治疗结束5年后的随访中，绝大多数患者都未出现疾病复发，且有残留“病灶”和没有残留“病灶”的患者的复发率无明显差异（5年无复发生存率：有残留“病灶”者为91.2%，无残留“病灶”者为94.9%）。这里再为大家提供一个数字：98%的GTN复发发生在治疗结束后的5年内，因此如果治疗结束后5年内未出现疾病复发，在接下来的时间中复发的几率更是微乎其微。

如果说上面的内容专业术语较多、难以理解，那么接下来我用更加通俗的语言“翻译”一下：GTN患者治疗后，不管肺部有没有残留“病灶”，复发率都没有显著差别。即便肺部有残留“病灶”，复发率也不超过10%。那么在这样的前提下，我们做一个极端的假设：假如手术切除残留“病灶”能够达到预防复发的目的，那么从手术中获益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是说，如果有残留“病灶”的患者全部去做手术把病灶切除，那么将有至少90%的人“白挨一刀”！考虑到手术的创伤、风险及其对肺功能的影响等因素，这样的手术，谁愿意做呢？

接下来，我们进一步来探讨下一个问题：对于肺部有残留“病灶”、并且复发的患者而言，手术切除残留“病灶”能有效预防复发吗？答案是不能！有研究提示，部分患者在治疗后手术切除了残留“病灶”，仅有少数患者的病理证实“病灶”中仍有活性肿瘤细胞。而术后，不论病理检查是否发现了活性肿瘤细胞，都有一定比例的患者复发。因此，从预防复发的角度讲，目前没有确切的证据支持手术切除残留“病灶”能够降低GTN的复发风险。

那么，我们应该如何对待肺部的残留“病灶”呢？答案是随访。随访的内容主要有两方面。其一是血hCG的监测，因为hCG升高是诊断GTN复发的必要条件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期复查影像学检查。在化疗后的随访中，大多数患者的肺部残留“病灶”会逐渐缩小（图1），部分患者的残留“病灶”大小无明显变化。然而，不论何种情况，病灶增大是很罕见的。如果一位患者的肺部残留“病灶”增大而血hCG正常，我们就要警惕这个病灶是否是其他疾病（如感染或肺原发肿瘤）导致的。此时我们可能需要进一步检查加以鉴别。

一例III期GTN患者肺部病灶的转归情况。该患者有多发肺转移，在化疗结束后1周时复查影像学仍可见多个肺结节。在后续随访中，所有残留的结节都明显缩小。该患者已结束治疗2年余，目前疾病未复发。

写在最后的碎碎念：前面论述的是大多数GTN患者治疗结束后，如血hCG水平正常，无需对肺残留“病灶”做进一步治疗。但对于特殊患者而言（如复发风险较高的患者），目前尚无充分的证据指导治疗，因此这些患者可能更加需要个体化的治疗。这种情况下，应该具体问题具体分析，万不可盲目套用本文的结论。此外，我在临床上也遇到过个别GTN合并肺癌的患者。尽管十分罕见，但如果临床医生怀疑肺部结节的性质，必要的时候还是应该进一步诊治的。

参考文献：

1. Powles T, Savage P, Short D, Young A, Pappin C, Seckl MJ. Residual lung lesions after completion of chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia: should we operate? Br J Cancer. 2006 Jan 16;94(1):51-4. doi: 10.1038/sj.bjc.6602899. PMID: 16404359; PMCID: PMC2361065.

2. Bouchard-Fortier G, Ghorani E, Short D, Aguiar X, Harvey R, Unsworth N, Kaur B, Sarwar N, Seckl MJ. Following chemotherapy for gestational trophoblastic neoplasia, do residual lung lesions increase the risk of relapse? Gynecol Oncol. 2020 Sep;158(3):698-701. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.06.483. Epub 2020 Jul 9. PMID: 32654764.

3. Li X, Yang B, Chen J, Zhang Y, Sun Q, Ai J, Li K. Do the Residual Lung Lesions Threaten Gestational Trophoblastic Neoplasia Patients? Int J Gynecol Cancer. 2018 Sep;28(7):1410-1417. doi: 10.1097/IGC.0000000000001311. PMID: 30142125.

4. Wang W, Kong Y, Li Y, Wan X, Feng F, Ren T, Zhao J, Xiang Y, Yang J. Pulmonary resection of residual lesions of pulmonary metastasis from gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Cancer. 2023 Sep 4;33(9):1376-1382. doi: 10.1136/ijgc-2023-004375. PMID: 37524495; PMCID: PMC10511965.