用改良的Bacon手术治疗克罗恩病导致的直肠阴道瘘复杂肛瘘

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）累及直肠肛管导致复杂直肠-会阴瘘、直肠-阴道瘘是CD最严重的临床表现形式之一。CD合并会阴区的病变也是此类疾病治疗的难点。对药物治疗反应不佳或者处置不当的反复手术治疗严重时可导致患者肛门失去功能。大约有12- 20%肛周克罗恩病患者最终需行直肠切除并永久性造口，术后患者生活质量大幅下降。对这类患者患者接受改良的Bacon手术是值得探索的选择。近期我们中心先后完成10例改良Bacon手术，有选择的治疗各种直肠肛管疾病，包括2例克罗恩复杂会阴直肠瘘并直肠阴道瘘、2例宫颈癌放疗后直肠阴道瘘、4例低位直肠肿瘤前切除术后吻合口瘘吻合口狭窄、2例低位直肠肿瘤。

改良Bacon术的渊源

Bacon术式源于对低位直肠肿瘤手术的探索。在1945年Harry Ellicott Bacon在对低位直肠肿瘤患者实施切除术时，经腹游离直肠和乙状结肠后不但切除直肠肿瘤，并基于当时肿瘤生物学的认识还切除肛提肌，坐骨直肠窝脂肪组织（损伤了支配肛门外括约肌的神经），剥去肛管黏膜，然后将游离的结肠经肛门拖出，使结肠浆膜面与肛管肌鞘自然愈合后，二期再切除肛门外结肠形成人造肛门。这种手术方式为临床专家诟病或患者不能接纳的是肛门功能差，几乎使肛门成为摆设（肛门只留其形未存其能）。20世纪50年代，Bacon术式开始在我国应用于低位直肠癌的保肛治疗。随着对肿瘤生物认识的深入、我国瑞金医院的周锡庚教授、浙江省肿瘤医院的陈贤贵教授等经国内专家不断完善而Bacon术式逐渐成熟。改良Bacon术的核心是保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（包括外科肛管和坐骨肛管间隙以及支配外科肛管神经），切除了齿状线以上的粘膜，切除标本后将结肠经肛门拉出，术后2-4周根据结肠和肛管愈合情况切除肛门外多余结肠。再次术后1周开始每日扩肛5~10分钟，持续半年。改良的Bacon术最终形成既保留齿状线和肛门直肠环完整性，又保留肛门感觉器官的术式，大大改善了患者术后的控便功能。

传统Bacon术切除范围（图片源自网络）

改良Bacon术切除范围）

Bacon术式在克罗恩病中的应用探索

约43% CD患者最终会发生肛周病变。合并直肠病变的肛周CD患者具有更高的直肠切除率。随着疾病的进展，由于严重的肛周病变、直肠肛管狭窄、肛门失禁、感染、癌变、药物治疗和局部手术失败等原因，一部分直肠肛周 CD患者（10- 20%）最终需要接受直肠切除（或结直肠切除）以及永久性造口。在一些高选择的CD 直肠病例，改良Bacon手术或是被迫永久性造口前的一缕“曙光”。美国克利夫兰医学中心的Remzi教授团队在一项纳入67例因直肠阴道和（或）尿道瘘、吻合口瘘、放射性肠炎、直肠狭窄等各种适应证接受Turnbull-Cutait术（类改良Bacon术）患者（其中15例CD患者）的回顾性分析中认为Turnbull-Cutait术吻合口和盆腔脓肿等并发症的发生率更低，并且在排便、排尿以及性功能方面与低位吻合无显著的差别。在Corte等报道的一项纳入79例直肠阴道瘘患者（34例继发于CD）的研究中，11例患者接受延期结肠肛管吻合术，与其他各种修补手术相比，其修补成功率最高（91%）。近期中山六院柯嘉教授团队首次报道了一例这种术式治疗CD并直肠狭窄的患者。我们团队也成功实施2例改良Bacon术治疗 CD 合并复杂直肠会阴瘘、直肠阴道瘘患者。该两例患者均未行保护性造口。

Bacon术应用治疗难治性直肠CD合并会阴病变一些注意事项的探讨：

（1）治疗无效直肠、肛管CD拟行直肠切除并永久性造口的患者，可考虑施行本术式。

（2）手术的实施应在CD患者疾病缓解期实施。如疾病内科药物不能控制可暂时行结肠造口转流，二期再行改良Bacon术。

（3）药物不能控制的肛周疾病活动（脓肿、瘘等）在行转流性造口的同时行会阴区病变的挂线引流。

（4）术前应充分评估肛门直肠功能，常规包括肛门指检、直肠肛管MRI、直肠肛管测压等。肛门明显狭窄、瘢痕化，肛管舒张压、静息压高于正常值，则应谨慎施行本术式。

（5）脱出吻合的结肠应该使正常的结肠，对同时合并左半结肠病变经造口转流后好转的患者，慎用病变好转的结肠拖出吻合。

（6）手术时电灼去除齿状线以上的移行区的上皮组织，待拖出的结肠二期裁剪吻合时建议覆盖肛管，齿状下吻合。

（7）术后监测评估肛管有无狭窄，早期应用药物预防复发。

复杂难治的CD合并直肠肛周病损的拟行直肠切除永久性造口的患者，改良Bacon术不失为一种永久造口前的奔赴和努力。随着临床研究的累积和探索，期待更多患者能从中获益。

参考文献：

1. 陈文豪,丁召. 难治性直肠肛周克罗恩病行直肠切除的术式选择和思考[J]. 中华炎性肠病杂志,2023,07(3):233-238.

2. 赵恒宇,柯嘉,张宏达,等.Turnbull-Cutait拖出延期吻合术治疗克罗恩病合并肛门狭窄一例[J].中华炎性肠病杂志,2023,07(02)198-200

3.黄平,王昕. 改良Bacon术的发展和完善[J]. 结直肠肛门外科, 2023, 29 (3):314-316.(http://www.360doc.com/content/22/1125/22/46799266_1057574547.shtml