感染性主动脉瘤的治疗

分为药物治疗、开放手术和血管腔内治疗等

1 药物治疗

抗生素药物治疗是必需的辅助治疗方法。抗生素药物选择可依据血培养和动脉瘤标本细菌培养药敏结果，如真菌感染需使用抗真菌药物。单用抗生素而不对病灶进行清创引流，治疗效果并不理想。传统的治疗策略为及时快速外科治疗，进而进行长期的抗生素治疗，从术前开始持续至术后一段时间高强度的抗生素治疗对感染性动脉瘤的成功治疗十分关键。据现有的报道一般术后抗生素使用时间为6~8 周甚至终身抗感染治疗。如果手术方法为采用人工血管进行原位重建，术后通常需要静脉应用抗生素6~8 周时间，随后还需要至少6 个月口服抗生素。

也有文献报告，出院后不使用抗生素的清创术联合原位动脉重建术的远期疗效并不低于终身使用抗生素。长期使用抗生素预防感染复发及降低手术并发症方面的疗效不肯定，反而有可能导致细菌耐药及二重感染问题（尤其对老年患者、糖尿病患者和免疫抑制状态的患者）及脏器损害等，对无感染证据的患者无必要终身使用抗生素。

2 传统开放手术治疗

疾病确诊后，如无手术禁忌，必需尽早手术治疗，即广泛的清创和切除感染主动脉及周围组织，然后行原位或者解剖旁路血管重建术，术后长期应用抗生素。传统手术一般采用经腹入路，可充分暴露肾下腹主动脉，由于动脉瘤壁感染，邻近病变处腹主动脉血管壁变脆，不宜术中阻断主动脉，此时可选择膈肌下正常段腹主动脉阻断，远端阻断平面在正常的双髂动脉。如近端腹主动脉阻断时间较长可个30 min 左右开放血管1 次，以避免内脏器官出血。

血管重建可有解剖路径和解剖外路径。如后腹膜感染严重，特别是沙门菌感染病形成脓肿者，或邻近腰椎骨髓炎明显者，可考虑解剖外动脉重建术，即腋- 股动脉旁路术。近心端腹主动脉残端需仔细扎牢，可以大网膜覆盖， 以隔绝感染灶对其愈合的影响。对于感染不严重者，可以进行解剖途径的腹主动脉重建手术，即原位重建术。基本方法是切除感染的主动脉瘤并彻底清除其周围感染坏死组织，然后行人工血管原位重建。其优点在于远期通畅率较高，保证下肢充分的血液供应。目前没有严格的对照实验，据现有报道，与解剖外径路相关的死亡率为7%， 与人工血管原位重建相关的死亡率为14%~36%。

有学者提出对于未破裂或瘤体较小的感染性动脉瘤可先给予抗生素治疗，待全身及局部炎症好转再行手术，可能会降低术后并发症的发生率，这需要在动脉瘤破裂风险与术前抗生素治疗时程之间做出合适的评估并且选择手术时机。有学者报道则采用更为“积极”的手术治疗，在主动脉炎早期瘤样扩张（主动脉瘤瘤体直径＜40 mm）即进行手术治疗，病例中4 例为血培养阴性，6 例为血培养阳性，均进行同种移植物原位置换，围手术期无手术相关死亡， 1 例术后23 月死亡，5 例术后出现并发症，其中1 例为手术部位深部感染。

4.3 腔内治疗

目前腔内治疗技术已比较成熟，根据已报道的开放与腔内治疗的10 年经验对比，认为腔内治疗可取得较好的短期效果，术后30 天病死率明显较传统开放手术减少。学者报道腔内治疗19 例感染性动脉瘤患者，30 天病死率为11%，平均随访20 个月的生存率为73%。然而腔内治疗并未涉及感染部位的清创治疗，而且移植物不可避免地与感染灶接触，容易导致治疗后移植物的感染， 上述腔内治疗死亡病例全部与感染有关。目前腔内治疗后感染相关并发症所致的死亡率仍然较高，Sedivy 等对31 例感染性患者实施腔内治疗，术后30 天死亡率为19%，1 年死亡率为50%，3 年死亡率为59%。因此，应用腔内支架移植物治疗感染性主动脉瘤，必需同时使用对感染敏感的抗生素，术后密切观察患者感染控制状况和动脉瘤影像学的变化，辅以CT 引导腹膜后引流可能改善临床结果。有学者则提出把腔内技术作为针对危重患者的过渡性治疗，待患者全身状况好转后，可再考虑实施彻底的传统开放手术。