我想输点营养液，医生为何拒绝了我的要求？

我们从一则新闻报道开始今日的话题。

一男子因几天没吃饭饿晕在路边。好心市民给了他些许食物，而男子进食后竟然再次晕倒，最终不幸离世。据分析，该男子的死亡可能与长期饥饿后的过度进食有关，民间俗称“撑死”或“胀死”。而医学上，这种情况称为“再喂养综合征”。

饿了吃东西天经地义，为何会出现事与愿违的结局呢？

所谓再喂养综合征，简单讲是这样发生的：在长期禁食的情况下，人体会做出一系列的调整以适应饥饿状态。而一旦恢复进食，胰岛素在食物刺激下集中、大量地释放，导致葡萄糖和钾、镁、磷酸盐等电解质迅速从细胞外进入细胞内。这种突然的转变会打破体内的电解质平衡，进而产生一系列的危害，如果不能及时纠正就可能危及生命。

饿了吃东西的逻辑固然没错，只不过在特定情况下，事情并没有想象中那么简单。

那么，我们沿着这样的思路，继续思考下面的问题：很多病人是营养不良的，而营养不良就要补充营养。这也是一个看似顺理成章的命题。实际上呢？果真如此吗？

这就是我们今天要讨论的主题——营养支持。

“医生，我想输点营养液补充营养”。这可能是我在临床上最常听到的要求之一。我是一名妇科医生，这样的要求大多来自两个病人群体——手术后的病人和化疗病人。

从逻辑上讲，这样的要求好像并没有什么问题。手术，无论大小，都是对机体的一种创伤。手术后机体的康复、伤口的愈合都需要更多的营养。而化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，也会杀伤体内的一些正常细胞，再加上化疗期间食欲减退、恶心呕吐等副反应，患者自然比以往需要更好的营养支持。因此，对于这两种患者，重视营养支持的大方向是没问题的。

然而，前面的例子提示我们，做治疗决策前不仅方向要对，还要注意方式方法——我们需要认真思考一个问题：如何补充营养？

这是一个很“大”的问题。这个“大”并非描述问题的严重性，而是指问题所涵盖的内容比较广泛。总体而言，回答这个问题需要从两方面入手：其一是补充哪些营养素，其二是用什么方法（途径）补充。前者已经有很多文章讨论过了，今天我们暂时不谈。我们重点来说说后者——营养支持的方法（途径）。

营养支持的途径总体上有两大类，分别是肠内营养和肠外营养。肠内营养通过胃肠道提供营养物质，包括口服和肠内管道喂养。其特点是营养物质需要通过（胃）肠道吸收方可加以利用。而肠外营养是通过静脉输注的途径提供营养物质，即俗称的“输营养液“。其特点是营养物质无需通过胃肠道吸收。这里我们需要特别补充说明一件事：尽管水和葡萄糖也属于营养素，但单纯静脉输注葡萄糖溶液并不属于肠外营养。肠外营养制剂一般包含氨基酸溶液和（或）脂肪乳剂。

鉴于前面一段的表述有些复杂，我们简单地总结一下：营养支持的途径一共两种，一种需要静脉输液（肠外营养），另一种不需要（肠内营养，包括口服）。

显然，所谓“输营养液”属于肠外营养。那么现在我们的问题就清晰多了：对于手术后的病人和正在接受化疗的病人，肠外营养对患者的治疗和康复有何帮助？又有什么风险？

接下来我们用事实回答上述问题。

美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association, AGA）于2001年在胃肠病学杂志（Gastroenterology，IF 29.4）发表了一篇权威综述（被引次数482），全面回顾了肠外营养在临床实践中的应用。我们来看一下这篇综述中的相关部分的结果。

（1）肠外营养对围术期患者的影响：总体无明显影响，严重营养不良者和上消化道肿瘤者可能获益

研究总共纳入了41项随机对照临床试验，研究的患者群体包括了心脏、食管、胃肠道、肝脏、胰腺、脊柱疾病患者和多种肿瘤患者。分析发现，总体而言，肠外营养既未改善术后患者的生存率，也未减少术后并发症的发生，但对于有明显营养不良的患者（例如体重较发病前下降＞10%的患者）和上消化道肿瘤的患者可能有一定帮助。

（2）肿瘤放/化疗患者的肠外营养：不改善总体预后，未减轻不良反应，增加并发症风险

研究总共纳入了19项关于化疗、3项关于放疗（±同步化疗）的随机对照临床试验。结果表明，肠外营养对接受放疗或化疗的患者的生存率没有明显影响。使用肠外营养会增加并发症的风险，尤其是感染性并发症。部分研究甚至提示肠外营养会对化疗的疗效产生负面影响，而对治疗毒性没有任何益处。

现在你是否能够理解我为何拒绝了绝大多数患者“输营养液”的要求呢？

肠外营养上世纪60年代便已问世，目前已经十分普及。然而这并不是补充营养的“万金油”。相反，肠外营养的使用有较为明确的指征：一般而言，当肠内营养存在禁忌或患者无法耐受时，方考虑使用肠外营养。任何技术都是有利有弊，肠外营养自然也不例外。其并发症包括营养素过量（过度喂养综合征）或不足、感染、肝功能异常、静脉炎、静脉血栓形成等。甚至在极端情况下，出现文章开头提到的致命程度的再喂养综合征也并非没有可能（注：在科学监测下，大多数再喂养综合征不会严重到此种程度）。因此临床上需要在充分权衡利弊后再决定是否使用肠外营养。仅凭“我觉得我需要补充营养”就使用肠外营养显然是草率的。

写到这里，其实已经足够回答我们文章标题的问题了。接下来是一些我觉得很有趣的拓展内容，拿出来跟大家做个分享吧。

既然肠外营养有诸多的并发症风险，那相对安全的肠内营养是不是就可以“无脑”补了呢？

先不急着回答这个问题，我们来看一项今年发布的研究——NUTRIREA-3 试验。该试验比较了危重病急性期低热量低蛋白喂养和标准热量标准蛋白喂养的效果，旨在确定重症危重症急性期的最佳热量和蛋白质摄入量。试验对象包括因休克而接受有创机械通气和血管加压支持的成人。营养支持的途径有研究者决定，无肠内营养禁忌的受试者会给予肠内营养。研究发现，与标准目标相比，早期限制热量和蛋白质摄入虽然未能降低死亡率，但却能加快恢复速度，减少并发症。

这个试验的结果告诉我们，营养不但不能无脑补，甚至传统意义上的“标准”可能都需要进一步商榷。关于这一现象背后的原因，一种可能的解释是：危重病人的总体代谢率在病程中是有波动的，在疾病早期可能存在一过性的低代谢阶段，此时按照计算出来的“标准”热量进行营养支持事实上会造成营养摄入过剩。而过犹不及，超过需求部分的营养非但没有发挥其应有的治疗作用，反而增加了器官负担。当然，这个试验的标准尚不是也不太可能会是营养支持最终的“金标准”，但其为后续研究打下了非常好的基础。

如果说上一段的分析太复杂、不好理解，那么我用我们老祖宗的话给这一段做个小结：中医有一个理念叫做“虚不受补”，即很虚弱的人不能耐受大补之品。

这下理解了吧？

参考文献：

[1] 曹卢杰. 饥饿男子狂吃后猝死 疑是暴食“胀死。搜狐新闻，2008年11月。http://news.sohu.com/20081123/n260790935.shtml

[2] Koretz R L, Lipman T O, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition[J]. Gastroenterology, 2001, 121(4): 970-1001.

[3] Mehanna H M, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it[J]. Bmj, 2008, 336(7659): 1495-1498.

[4] Klein C J, Stanek G S, WILES III C E. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications[J]. Journal of the American Dietetic Association, 1998, 98(7): 795-806.

[5] Reignier J, Plantefève G, Mira J P, et al. Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3)[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2023.