外伤性鼓膜穿孔：指外力作用使鼓膜破裂穿孔。

外伤性鼓膜穿孔的病因：

1、挖耳，拍击外耳道，或矿渣、火花等戳伤或烧伤；

2、受到爆炸的震荡伤或耳部的掌击伤。

3、头部外伤（伴或不伴颅底骨折）。

4、突然的耳部负压（置于耳道的强力吸引）。

5、耳气压伤（如空中旅行或配套水下呼吸器潜水）。

6、在使用器械进行冲洗，或取异物，或清除耵聍时导致的医源性穿孔。

鼓膜穿孔伤可同时伴有听骨链脱位，镫骨底板骨折，出血，外淋巴液自卵圆窗或圆窗漏出形成外淋巴到中耳腔的渗漏，或面神经损伤。

早期进行耳内镜下鼓膜的复位或者修复治疗，促进快速愈合。如果时间过长，穿孔边缘的鼓膜可能出现明显的内翻或者外翻的现象，甚至出现疤痕形成以及挛缩的现象，导致不易愈合。

一、病理过程 大部分外伤性鼓膜穿孔的部位位于鼓膜紧张部，由于紧张部鼓膜固有层的纤维大部分呈放射状排列，而仅在靠近鼓环边缘处才有较多环状纤维，因此我们临床上见到外伤性穿孔形态最多的为梭形、裂隙状。大部分可自行愈合，平均愈合时间为3～4周，且穿孔大小是影响愈合时间的重要因素。另有研究报道，患者年龄大、并发感染、鼓膜上皮内翻等均影响穿孔愈合。

二、临床表现

根据受到外力的程度，鼓膜穿孔大小、位置，听骨链是否损伤，内耳是否累及等，外伤性鼓膜穿孔可有下列临床表现：

（1）耳痛、耳出血：由于受到外力致鼓膜瞬间破裂穿孔，瞬时短暂的疼痛较明显，但一般较快缓解，并可出现外耳道出血，一般量不多，多于用棉签擦拭时发现。

（2）听力下降：鼓膜穿孔小且位于前下位置的对听力影响不大，鼓膜穿孔大且位于后象限的对听力影响较大。如合并有听骨链中断，可出现较严重的传导性聋；如合并内耳震荡或损伤，可出现感音神经性聋，甚至全聋。

（3）耳鸣、耳闷塞感为非特异性表现，可由于中、内耳受损所引起的中耳性或内耳性耳鸣及耳闷。

（4）眩晕：合并内耳震荡或损伤时可出现眩晕，眩晕通常为一过性的，若出现迷路瘘，眩晕可反复出现。

三、耳内镜下的治疗诊断 耳内镜相对于传统耳科检查手段在外伤性鼓膜穿孔的诊断、观察随访具有较大的优势，同时可保存鼓膜图像，有助于纠纷鉴定及提供法律鉴定依据。根据典型的病史及耳内镜下观察到鼓膜穿孔，诊断往往可以成立。同时借助耳内镜清晰放大的图像，可以进一步辨认鼓膜穿孔的位置、大小、形态，以及穿孔边缘上皮外翻情况，可以更好地进行外伤性穿孔的预后评估。 通过耳内镜动态随访，对不同时期图像进行对比，可以了解鼓膜穿孔后的动态变化过程。

发生外伤性鼓膜穿孔后，3～4天穿孔边缘上皮开始增生，1～3周左右上皮继续生长，4～6周后穿孔边缘开始变钝。因此，一般外伤性鼓膜穿孔自然愈合的平均时间为4～8周。鼓膜穿孔能否自愈以3个月为观察期，超过3个月，穿孔边缘上皮向内翻转后停止生长而导致不愈合

特别提示

1、对于临床上外伤后出现较严重的传导性耳聋，即气骨导差较大的患者，以及合并有眩晕的患者，可借助30°或70°等不同角度的耳内镜进行鼓室内检查，了解有无听骨链移位或中断，有无外淋巴瘘等。

2、由特殊原因，如火星溅入等引起的鼓膜穿孔，可能合并有中耳内异物，询问病史一定要详细，专科检查要仔细，阅片要全面，需时刻想到有耳内异物的可能性。

3、对于伤情较重的患者还应考虑听骨链中断、内耳损伤以及颅脑损伤，对有听力下降明显、头昏、头痛、眩晕、恶心者需提高警惕，耳内镜检查时要注意发现脑脊液漏，必要时行头颅CT或MRI检查以帮助诊断，需要时要与神经外科医生联合会诊。

四、耳内镜下的处理： 部分患者由于外伤后外耳道分泌物或积血未能及时清理，容易继发感染影响愈合。故耳内镜检查时应当注意观察是否有外耳道及鼓膜充血、鼓室内积脓等情况，一旦发现感染表现，应立即处理。耳内镜下对鼓膜外伤性穿孔并感染的处理具有明显的优势：可以彻底清除脓性分泌物，并且采用抗生素溶液进行鼓室及外耳道冲洗，局部治疗感染可促进穿孔愈合。

耳内镜下利用吸管、钩针等显微器械将穿孔周围的分泌物或血痂、血肿彻底清除，有助于准确评估鼓膜穿孔的位置、大小，评估其预后，同时能减少外伤后局部感染的概率，促进穿孔边缘鼓膜上皮愈合。外伤鼓膜穿孔建议

1、采用干燥疗法，消毒外耳道后取出外耳道内的耵聍及异物，附于骨膜上的未感染的血块，可不以取出。

2、外耳道内禁止冲洗及滴药，以免引起中耳继发感染。

3、嘱患者暂勿擤鼻涕，必要时可将鼻涕吸入咽部吐出。

4、须使用破伤风抗毒素。

中耳已发生化脓性感染者，须加强全身抗炎治疗及局部清洁（吸脓或拭脓）。观察确知未伴有内耳外伤或颞骨骨折者，方可应用洗耳药及滴耳药。