学术前沿
发表者:马任飞 人已读
特发性面神经麻痹也称 Bell 麻痹,是面瘫最常见的原因。该病确切病因未明,可能与病毒感染或炎性反应等有关。早期合理的治疗可以加快面瘫的恢复,减少并发症及后遗症。
1:糖皮质激素怎么用?
研究表明糖皮质激素对 Bell 麻痹有显著的治疗作用。目前国际指南共识均推荐急性期尽早应用糖皮质激素。虽然 Bell 麻痹有一定的自限性,但应用激素能更有效的改善患者预后。
那么糖皮质激素用哪种?怎么用?什么时间用?用多长时间?
不管是教科书还是国际指南,目前均推荐常泼尼松或泼尼松龙治疗,剂量、用法和疗程不完全一致,但差异不大:
《实用神经病学》口服泼尼松,每日总量 30 mg,于起病早期短期应用 1~2 周。也可以静脉滴注地塞米松 5~10 mg/d,连用 7 d,后继以口服泼尼松。
《神经病学》人卫第 9 版
30~60 mg/d,每日一次顿服,连用 5 天,之后于 7 天内逐渐停用。
《神经病学》第4版,国家卫生健康委会“十四五”规划教材(全国高等学校教材)
皮质类因醇激素:可用地塞米松5~10mg/d静脉注射;或泼尼松20~30mg/d,晨一次顿服,1周后渐停用。
《中国特发性面神经麻痹诊治指南 2016》
指南:对于所有无禁忌证的 16 岁以上患者,急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗,可以促进神经损伤的尽快恢复,改善预后通常选择泼尼松或泼尼松龙口服,30~60 mg/d,连用 5 d,之后于 5 d 内逐步减量至停用。
发病 3 天后使用糖皮质激素口服是否能获益尚不明确。
美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)指南
1 mg/kg 或 60 mg/天,连续 6 天,然后逐渐减量,共持续 10 天。
《神经病学》人卫第2版(国家卫生健康委员会住院医师规范化培训教材)
方案一:口服泼尼松50mg/d,共5日,此后5日每天减量10mg至停药。
方案二:口服泼尼松50mg/d,10日后直接停用。
2:泼尼松什么时间用效果最好?
关于糖皮质激素启动时间对预后影响的研究并不多。曾有部分学者将 Bell 麻痹的病程转归分为三个阶段:急性期(发病 1~7 d)、持续期(发病 8~20 d)和恢复期(发病 21~90 d)。
因发病 7 d 内,免疫系统介导的面神经炎症反应处于进行性加重阶段,7 d 后炎症不再加重,但是由于面神经处于狭窄的骨性通道内,周围的水肿虽不再加重,但仍旧对面神经存在持续性压迫;约 20 d 后炎症才逐渐缓解。
所以理论上来说,急性期给药效果应优于持续期给药,持续期给药也有助于疾病恢复,恢复期给药意义不大。临床研究也证明了急性期应用效果最好,持续期应用仍然有效。所以目前国际上均推荐发病 72 小时内尽早应用糖皮质激素。
3:泼尼松「每天1次」or「每天2次」?
泼尼松半衰期只有 1 小时左右,所以每日两次服用是合理的。每日一次清晨顿服是因为人的生理性糖皮质激素每日清晨分泌多,此时服用可以减少外源性糖皮质激素对人体垂体-肾上腺-轴的反馈抑制,通常是长期激素替代治疗时推荐的用法。
对于治疗 Bell 麻痹,糖皮质激素只是短期使用,不需要考虑对垂体-肾上腺素轴的抑制问题,所以从用药效果上讲,建议每日两次服用
4:泼尼松停药需要剂量递减吗?
长期大剂量使用激素突然停药可能致停药反应和反跳现象,所以停药需要逐渐减量。
治疗 Bell 麻痹时糖皮质激素只是小剂量(< 0.5 mg/kg/d)到中剂量(0.5~1.0 mg/kg/d)的应用,疗程通常也不会超过两周,所以一般不会导致停药反应和反跳现象,无需逐渐减量停药,但出于安全逐渐减量也在情理之中。
5:是否需要联用抗病毒药物?
目前该病病因不明,关于是否需要抗病毒治疗仍存在争议。临床中对于是否抗病毒治疗还需要谨慎。部分研究表明,与安慰剂相比,单用抗病毒药物没有带来更多益处,糖皮质激素联用抗病毒药物可能减少 Bell 麻痹的后遗症。
与安慰剂或皮质类固醇相比,抗病毒药物的不良反应没有显著增加。建议对于急性期的重症患者,可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素,可能会获益,特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者(H-B Ⅳ 级及以上)。
但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦(口服,0.2~0.4 g,每日 3~5 次)或伐西洛韦(每次 0.5~1 g,每日 2~3 次)。
6:哪些情况需要慎重使用糖皮质激素?
患者患有肺结核、免疫系统受损、活动性感染、结节病、败血症、消化性溃疡病、糖尿病、肾或肝功能障碍、恶性高血压等疾病以及怀孕时应谨慎使用糖皮质激素,如需应用,应充分权衡利弊。
7:营养神经真的有用吗
营养神经是个理想化的名词,因为迄今为止还没有一个营养神经药物在临床研究中证实有效。即使是目前大家都在用的甲钴胺,证明其对治疗 Bell 麻痹有效的高质量证据可以说是少之又少。
所以,临床医生对此要有一个正确的认识,要着眼于提高患者的全身免疫力,帮助患者养成正确的作息和饮食习惯,去除一些易致病的风险因素。
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发表于:2023-10-25