走马观花：肾上腺的外科与放射学解剖

肾上腺是腹膜后成对器官，胚胎和解剖特点独特，在维护内环境稳定方面有关键作用。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素和儿茶酚胺作用于全身。

右侧与左侧肾上腺解剖图 (A)右肾上腺解剖图

(B) 1, 下腔静脉；2, 右膈下静脉；3,右膈静脉；4, 肾上腺上动脉；5, 膈； 6,膈下神经节；7, 右肾上腺； 8, 右肾上腺静脉；9, 肾旁腹膜后脂肪；10, 肾上腺自主神经；11,肾上腺中动脉；12, 肾上腺下动脉；13, 右肾；14, 右肾动脉分技；；15, 腹腔神经节； 16, 肝总动脉；17, 腹腔自主神经丛；18, 肠系膜上动脉；19, 食道；20, 膈神经分支；21, 右膈脚，迷走神经；22，右膈下动脉；23, 左胃动脉，腹腔自神经上分支；24, 左膈下动脉； 25, 左肾上腺动脉； 26, 脾动脉；27, 左肾上腺静脉； (C) 左肾上腺解剖图 (D) 1, 下腔静脉；2, 食道裂孔；3, 迷走神经； 4, 右膈下静脉；5, 左胃动脉；6, 右腹腔神经节； 7, 腹腔干动脉； 8, 左腹腔神经节；9, 肠系膜上动脉；10, 左肾静脉；11, 肾门淋巴结；2, 肾自主神经丛；13, 食道；14, 腹膜； 15, 膈；16, 膈自主神经丛；17, 肾上腺上动脉，左肾上腺上缘； 18, 肾周脂肪；19, 左膈下动脉，左肾上腺内侧缘; 20, 左肾上腺；21, 左肾上腺静脉；22, 肾上腺下动脉；23, 肾上腺中动脉；24, 肾周筋膜内的肾周血管；25, 肾上腺下动脉；26, 肾周脂肪；27, 肾动脉分支；28, 左肾

解剖关系

肾上腺是腹膜后成对器官，位于肾脏头端，左右位置有些差异，二者位于11或12肋水平，右肾上腺较高，左肾上腺可延至第1腰椎。肾上腺包裹于肾周筋膜内，完全由肾周脂肪环绕。肾上腺与同侧肾脏间有一薄层结缔组织分隔。大体上，肾上腺为黄色器官，较周围脂肪组织色更深。每侧肾上腺宽约2-3cm，长约4-6cm。每侧重约5g，范围2-6g不等。性别间没有差异。

外科标志

背侧，肾上腺邻近膈肌脚，右肾上腺呈三解形，下方直接在右肾上极，邻近结构有，前外侧是肝下缘，前内侧是十二指肠，内侧是下腔静脉侧缘，后方是腰大肌。左肾上腺近半月形，其外侧表面与左肾上极内侧接触。邻近结构包括：前方为脾血管和胰体，内侧为腹主动脉，后方为腰大肌。

(A)右肾上腺腹部暴露图 (B) 左肾上腺腹部暴露图

肾上腺断层解剖示右肾上腺与肝脏和下腔静脉关系密切，左肾上腺与脾血管和胰腺关系密切。

肾上腺断层解剖

肾上腺血管

肾上腺血管极有特点，动脉和静脉的变化很大。肾上腺动脉有3个来源，上方，一般由膈下动脉供应，少数来自腹主动脉、腹腔干和肋间动脉。中部动脉一般来自腹主动脉侧方分支，少数来自膈动脉或肾动脉，下方，一般来自同侧肾动脉。肾上腺的3支主要动脉的每一支又分为10-50支小动脉穿入肾上腺包膜。

肾上腺动脉供应

肾上腺血供分布有3种类型，包膜动脉只供应肾上腺包膜而不深入组织。皮质穿窗毛细血管窦供应肾上腺皮质，再深入形成髓质穿窗毛细血管窦。髓质小动脉在肾上腺小梁内穿行向髓质毛细血管窦供血。肾上腺髓质有两个血供来源：动脉血来自髓质小动脉，静脉血来自皮质毛细血管窦。这种双重血供对髓质分泌儿茶酚胺有重要意义。来自肾上腺皮腩的静脉血进入髓质时，其富含的糖皮质激素在肾上腺素合成中有重要作用。肾上腺复杂的血供组成是：皮质血供，皮质血管窦血进入髓质毛细血管和髓质静脉；以及髓质血供，包括髓质小动脉和皮质血管窦。

肾上腺复杂的血管供应

双侧肾上腺的静脉回流有差异，双侧肾上腺经单支中央静脉于肾上腺前内侧穿出，肾上腺包膜周动脉丛通过导静脉汇入中央静脉。右肾上腺静脉短，于后方汇入下腔静脉。左肾上腺静脉较长，中间汇入膈下静脉，最后汇入左肾静脉。

左右肾上腺的静脉回流

肾上腺神经

肾上腺的神经支配对于髓质嗜铬细胞分泌儿茶酚胺有重要意义。源于胸腰脊髓的节前交感神经纤维穿过交感链到达肾上腺包膜的神经丛，这些神经穿过包膜到达髓质。肾上腺髓质分泌的产物经穿窗毛细血管进入循环系统。肾上腺皮质有胆碱能神经支配，但不如髓质神经支配重要。

肾上腺神经支配

胚胎发育

1911年始，不同阶段的人肾上腺形态得以描述，有关肾上腺发育的假说才遂渐完善。人胎儿肾上腺称为早期胎儿区，由未成熟皮质细胞和数组交感神经原细胞组成。胎儿区是肾上腺发育的重要部分，出生后，该区迅速缩小。胎儿第3或第4周时，体腔上皮柱紧缩，肾上腺开始发育，之后2周，这些细胞增殖，开始迁至中肾颅侧端，形成肾上腺性腺脊，是肾上腺和性腺的共同前体。肾上腺皮质源于脊的头侧部，而未来性腺的前体细胞源自脊的尾侧部。

肾上腺的发育

第8至第10周时，组织形态分化形成明确的胎儿区。间质细胞包绕胎儿皮质形成肾上腺包膜，神经嵴细胞迁至肾上腺内侧区域最终形成肾上腺髓质。此时，肾上腺的血管和神经得以发育。出生时，肾上腺相对较大，是成人重量的2倍。出生后第1年，在下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)作用下，胎儿区渐消退，被明确分区取代，肾上腺皮质分为球状带zona glomerulosa (ZG)和束状带zona fasciculate (ZF)。随胎儿区的消退，散布其间的嗜铬细胞聚集形成肾上腺髓质。髓质与交感神经节同源，没有神经节后分化。网状带zona reticularis (ZR)位于束状带与髓质之间，在儿童早期，该带在皮质较小部分。出生后6-8年，网状带扩大至成人大小。

肾上腺和邻近结构在临床上有一些变异发育。胚胎第8周时，肾脏自盆腔上升与肾上腺接合。在肾未发育者，肾上腺还在原位，但呈圆盘形，而非三角形或半月形。肾上腺滞留Adrenal rests指源于肾上腺皮质或髓质的异位组织。肾上腺滞留约占成人的1%，一般位于腹腔中心轴原肾上腺附近区域，这些滞留也可沿性腺下降径路被发现。新生儿中，7.5% -15%有与性腺相关的肾上腺滞留，多数随时间消退。先天性肾上腺增生者，可表现为睾丸肿物。肾上腺切除者，异位肾上腺组织可代偿性肥大，具有临床意义。其他外科手术或这些组织恶性化后，异位肾上腺会被无意中切除。

组织学

成人肾上腺包括外层的皮质，占肾上腺的90% ，以及内部的髓质。肾上腺由一纤维包膜包裹，肾上腺皮质向心分为3个区，外层区是球状带，约占皮质的15%，中间是束状带，占皮质的80% ，内层是网状带，约占皮质的5%-7%。这些区带易辨认，细胞外观和组织均各有特点。

婴儿和成人的肾上腺组织断面

球状带由小的多面体细胞组成，以卵圆形成簇和弯柱状排列，由毛细血管窦围绕。这些细胞胞浆较少，胞浆有大量的脂质，故外观呈空泡样。较高的核浆比是它们的特点。醛固酮在这些细胞的光滑内质网和线粒体内合成。

束质带是3个区带中最大的部分，含有较大的苍白多面体细胞，以长直条索状排列，间以毛细血管。这些细胞含有比其区更多的脂质，有时被称为“透明细胞”。

网状带由较小的细胞组成，以网索状排列。

肾上腺髓质由嗜铬细胞组成，以卵圆簇状和条索状排列，在重量和体积上约占整个肾上腺的10%。髓质细胞较大，呈类上皮样外观，与髓质毛细血管密切相关。这些细胞轮廓不清，以模糊簇状排列，细胞核大小差异大。嗜铬细胞是交感性节后神经元，没有轴突和树突。经染色和电镜下观察，分泌肾上腺素和去甲肾上腺素的细胞可被区分。

放射学

多种影像学方法可显示肾上腺和肾上腺病变，包括CT，MRI，超声，血管造影，间碘苄胍扫描（MIBG）和PET。

CT

在肾上腺成像中，CT最常用。肾周脂肪使肾上腺清楚显示，分辨率高，但不能提供功能信息。横断面中，肾上腺可呈倒V 或Y形。正常肾上腺肢较邻近的膈肌脚细，宽度约3-6mm。右肾上腺位于右肾上极上方，下腔静脉后侧方。左肾上腺位于左肾上腺前内侧，更靠近尾侧，脾血管后方。非增强CT上，正常肾上腺密度小于或等于10HU。

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肾上腺的放射影像

MRI

MRI成像在空间分辨率方面次于CT，但在某些情况下有助于诊断。当横断面在确定肾上腺源病变有困难时，冠状面或纵断面成像可提供帮助。MRI增强成像经T1和T2权重成像，有优于CT的地方，有助于肾上腺肿物的鉴别诊断。

流动相关增强技术在评估动静血管方面作用大。评估肾上腺时，MRI横断成像最常用，层厚小于或等于3mm。T1相时，正常肾上腺呈中等均匀信号，较肝脏和肾脏信号略弱。T2相时，正常肾上腺难以与腹膜后脂肪区分。

超声

超声一般用于肾上腺病变的确认，如可辨认出正常肾上腺，多呈低回声结构。因腹膜后脂肪，正常肾上腺极难与周围组织区别。因此，超声多用于鉴别肾上腺的囊性病变或实性病变。

血管造影

肾上腺静脉取样，经代谢分析以提供肾上腺的功能信息。当CT，MRI和超声不能明确时，下腔静脉造影可评估肾上腺恶性病变的血管腔内侵犯情况。由于多数情况下，CT和MRI已满足外科需要，肾上腺血管造影很少做。

本文源自Campbell-Walsh Urology 12th Edition，本章作者Ravi Munver MD, FACS, John Stites MD