难治性癫痫“难”在哪里？

癫痫这个疾病大家可能并不陌生，很多人在某些场合看到过癫痫患者发作的情形：火车上或者餐厅里或者教室里某个人突然倒在地上，意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，第一次见到的话形状甚是吓人；或是突然愣神，手中的餐具掉落等。根据流行病学统计，我国目前癫痫患者大约900万人，是一个非常庞大的病友群体，令人欣慰的是，癫痫在所有疾病里面算是治疗效果不错的，确诊后大约70%的患者可以通过口服抗癫痫发作药物控制发作，回归正常生活。但是大约有30%的癫痫患者单纯吃药不能很好的控制癫痫发作，我们称之为“难治性癫痫”，那么今天我们来初步探讨一下这部分患者为什么吃药效果不好，“难”在哪里。

我想第一位原因可能是抗癫痫药物使用不当。癫痫是一类疾病的总称，根据不同的发作形式，脑电图特征，有几十种细分的诊断，有单纯局灶性发作，也有全面性发作，抗癫痫药也层出不穷，针对不同的癫痫的药物选择不一定是唯一的，但有时候错误的用药可能对癫痫控制无益，甚至有害。笔者在门诊就见到过单纯局灶性发作，先后使用了丙戊酸、左乙拉西坦等药物，就是没用钠通道阻滞剂，癫痫控制不佳来就诊。也见到过儿童Dravet综合征患者使用了拉莫三嗪等钠通道阻滞剂，这些应该来说都是不恰当的用药，当然会使得本可以控制的癫痫变得难治，所以癫痫的正确诊断和用药是非常关键的，需要医生有足够的经验。

癫痫用药需要对症治疗

第二位原因应该是癫痫综合征，部分癫痫综合征本身对药物治疗反应不好，如儿童Lennox-Gastaut 综合征 (LGS)，对大部分抗癫痫发作药物耐药，调药和联合用药也获益不大。Rasmussen脑炎也是如此，目前证实尚没有一种抗癫痫发作药对控制病情发展有效，多药联合治疗对控制癫痫发作也无明显效果。这一类癫痫诊断比较容易，属于本身就是难治，和药物选择没有多大关系，多要联合手术治疗来控制癫痫发作。

部分癫痫综合征本身就属于难治癫痫

第三位原因是继发性癫痫。这一类癫痫往往明确的脑结构异常，例如海马硬化，皮层发育不良，脑软化灶，胚胎发育不良性神经上皮瘤等，受限于不同地区影响检查的水平，这些疾病早期磁共振可能并不能发现病灶，尤其是皮层发育不良。所以医生会选择药物治疗，初期对抗癫痫发作药物反应良好，后期由于这些异常脑结构作为致痫灶持续异常放电，抗癫痫药物效果减弱，发展为药物难治性癫痫，这一类癫痫需要尽早手术治疗。

癫痫术前评估——SEEG计划

需要明确的是难治≠不能治。我曾经门诊接诊过一个癫痫换患者25岁，1岁时就开始发病，反复到多家医院就诊，调药，效果都不好，每天都要发作，长期的癫痫发作导致患者的认知能力明显下降，智力大致与8岁儿童相仿，脾气暴躁。我阅片后发现为皮层发育不良，手术效果是不错的，可是患者之前没有了解到可以手术治疗，到现在才来手术评估确实有些可惜。所以对于难治性癫痫，医生和患者家属都要多一个心眼，医生要细致梳理病史和症状，结合脑电图、用药史，完善相关的检查仔细甄别，明确诊断，合理用药，该手术的尽早启动手术评估流程，能做切除手术的优先考虑切除性手术，不能做切除手术的考虑做神经调控或者离断性手术，一般都能达到比较好的治疗效果。