透析者要知道的可怕并发症---“钙化防御” 孙源博

发表者：张凌人已读

皮肤发黑、溃烂、甚至脚趾脱落，这看似与尿毒症无关的疾病竟然会发生在透析者身上，到底怎么回事呢？

钙化防御约2月时，见图3

原来这是一种罕见的尿毒症并发症——钙化防御。虽然钙化防御的发病率很低，但危害却非常大，而且有很高的致残致死率，有文献报道钙化防御的1年内死亡率高达45%～80%，严重威胁尿毒症患者的生命。

据最新统计，目前我国已经有在透病人70万人，透析年龄超十年以上的也越来越多，我们医生面临的长期并发症处理也越来越难。我的一位同学，一位有着完整本科医学教育背景的年轻的糖尿病肾病患者，于2012年4月开始血液透析，今年迎来了他透析人生的第8个年头。他乐观面对生活，坚强抵抗病魔。因血糖控制不良反复的酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变，足趾关节骨折，肺结核，继发性甲状旁腺功能亢进症……各种各样的问题，他都统统战胜了。但近期，他手指出现了问题：左手中指远端的皮肤逐渐出现红肿疼痛，疼痛让他彻夜难眠，不能安静的入睡，一周过后疼痛的部位开始破溃（图1），在当地多家医院救诊，都告诉他没有什么办法，都回复他：“没办法，等着吧！”这简简单单的六个字，像致命一击，似乎告诉了他生命开始倒计时了！每个人的人生都是不完美的，上帝在给我们关上一道门的时候又给我们开启了一扇窗。为了继续生活下去，他没有放弃，经多方打听，终于通过我找到了中日友好医院张凌主任的电话。

张主任了解病情后，在电话里告诉他：经初步判断，你这种状况应该是钙化防御，是尿毒症病人的一种并发症。为不耽误病情，尽快来京治疗吧！张主任平易近人的温声细语，就像是黑暗中的一道光，那么的耀眼，那么的醒目，给了这位病人生的希望。在张主任门诊正式确诊后，他顺利住院（图2），当天晚上就应用了硫代硫酸钠。入院当晚，是他近一个月来唯一能安然入睡的一个晚上。目前，他已经进行了钙化防御的标准化治疗，硫代硫酸钠治疗了4个疗程，虽然破溃的地方没有完全康复，疼痛导致的失眠已经缓解，疼痛较前明显减轻，经过科学的治疗，他这个手指有望保住，也可能出现干性坏疽而截指。

早在两千年前，《黄帝内经》中就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，强调疾病重在预防，早期干预。中日友好医院张凌主任之所以孜孜不倦的热衷于CKD-MBD防治，是因为钙化防御危害甚大，其至今仍没有特异性的治疗手段，因此预防显得尤为重要。

尿毒症病人已经是透析者了，但是对于“钙化防御”，一旦出现“已病”死亡率高达80%，一定要努力做好，争取在未病时发现问题，防大于治，钙化防御治疗任重而道远。希望各位肾病患者提高警惕，防范于未然！

Figure1钙化防御早期，见图2

科普小贴士

钙化防御：

定义：钙化防御常发生在慢性肾病（CKD）的患者中，又称钙化性尿毒症性小动脉病，是由于小动脉内膜中层钙化以及纤维化和其后的血栓形成，导致皮肤缺血而引起的一类临床综合征，其特征是皮肤坏死性溃疡。钙化防御通常发生在肾脏替代治疗的患者中（透析治疗以及肾移植治疗），但在CKD早期、甚至部分肾小球滤过功能正常的人群中也有出现（尤其是老年人或者是伴有血管疾病的患者）。除去通常认为的骨矿物质代谢异常为主要原因外，其他一些危险因素也与其发病机制有关

诊断：钙化防御，组织活检虽然是金标准，但是有时需要多次活检才能得到病理学诊断，会延误治疗且能引起新发皮损。防治钙化防御需早期发现、诊断及干预，一旦发现网状青斑、紫罗兰色的斑块或硬化的结节等早期症状，要及时到专科就诊。根据该诊断标准，如果满足以下三项表现，则可以诊断钙化防御，若只满足其中两项标准，则须通过皮肤活检确诊：i）血液透析患者,或肾小球滤过率＜15 ml/min /1.73m2ii）两个以上疼痛且无法治愈的溃疡，伴有疼痛性紫癜;iii）溃疡部位为躯干，四肢或阴茎。在日常临床实践中，建议主要根据临床表现诊断，并通过成像技术或活检来补充确认。若皮损为疼痛性的坏死性溃疡，对于透析患者或肾移植受者，应建议通过影像学确认，皮肤活检可以作为补充判断，但不做强制要求；对于CKD其他分期患者，需行皮肤活检确诊钙化防御。若为缺血性皮肤溃疡（紫色斑块或网状青斑，尚未皮肤坏死），不管CKD分期如何，均需要同时使用影像技术和皮肤活检进行确认。

临床表现：钙化防御是一种致死性的血管性疾病，多见于透析治疗的终末期肾病患者。典型临床表现为剧烈疼痛的皮肤损害，常见于腹部、乳房、臀部和四肢，早期主要是网状青斑、紫罗兰色的斑块或硬化的结节，逐步进展为皮肤溃疡和坏死，易继发感染。钙化防御通常表现为两种类型，可以同时发生：第一阶段，病情隐匿且通常无症状，有时可能出现皮肤瘙痒，伴有皮肤片状红斑，死亡率大约30%。发展迅速的第二阶段，伴有剧烈疼痛的缺血性紫癜，随后发展为皮肤破溃和坏死，死亡率约为80%

鉴别诊断：见图1

治疗：钙化防御治疗遵从以下三方面的管理：首先，管理破溃创面;· 疼痛管理· 外科手段处理创面· 抗生素· 高压氧治疗其次，纠正异位钙化的所有可能的诱发因素;· 改善营养状态· 停用含钙磷结合剂· 停用活性维生素D代谢物· 停用维生素K拮抗剂第三，使用所有抑制皮肤钙化进程的治疗手段。· 双磷酸盐· 硫代硫酸钠

预后：钙化防御死亡率高，并且严重影响生活质量、致残率高。患者生活质量下降的原因通常是皮肤破溃引起的剧烈疼痛以及由此出现的住院治疗的需求。根据并发症和皮肤受累的模式不同，死亡率一般为30％~80％。近年来，钙化防御的死亡率似乎在下降，可能与临床医生提高了对这种疾病的认知提高和在疾病早期即早期干预，尽早治疗，同时有效的治疗手段也越来越多有关。近期的一项研究表明，患病6个月的死亡率为50％，一年死亡率为58％，主要死因是败血症，则预防感染非常重要。