长在卵巢中的甲状腺

今天上午，门诊遇到一个术后来随访的病人，虽然不是我们做的手术，但也要认真对待，发现病理报告是卵巢甲状腺肿啊……做一个科普吧……

卵巢甲状腺肿起源于卵巢生殖细胞。占卵巢畸胎瘤的1~3%，占全部卵巢肿瘤的0.1%~0.5%。 卵巢甲状腺肿大部分为良性，但约5%可发生恶变。

卵巢甲状腺肿发病率较低，临床较为罕见。发病年龄跨度较大，约17~81 岁，以育龄期女性多见，85%发生在绝经前，发病高峰在40~50岁左右。癌变患者多发生在绝经前后。

恶性卵巢甲状腺肿（malignant struma ovarii，MSO）占卵巢甲状腺肿5%，多指符合恶性甲状腺肿瘤诊断标准（组织学恶性）或有远处侵袭转移表现（生物学恶性）的卵巢甲状腺肿。组织学恶性并不等同于生物学恶性，绝大多数卵巢甲状腺癌无临床恶性行为。

患者多无明显症状，多数以体检或发现腹盆部肿块就诊，部分伴有腹胀、腹痛、月经不调或阴道出血等；卵巢甲状腺肿一般为无功能性肿瘤，但约5~8%的患者可出现甲亢的症状体征或单纯性甲状腺肿大，手术后相应症状消失。约1/3的患者可出现腹水，有时可同时出现胸腹水，产生假性Meigs综合征，多数患者有CA125升高，通常低于1000U/mL。病程长短不一，短则数日，长则数年。

Meigs综合征是一种少见的妇科合并症。1937年由Meigs等首次描述，表现为卵巢良性实性肿瘤合并腹水和胸腔积液三联征，最常见的肿瘤类型为卵巢纤维瘤。CA125水平升高及腹水形成与病灶的大小存在相关性，手术切除肿瘤后腹水消失且CA125水平降至正常范围。其他盆腔良性包块如卵巢良性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤等合并胸腹水的病例也被不断发现，被称为假性Meigs综合症（pseudo-Meigs‘ syndrome）。

与卵巢恶性肿瘤合并胸腹水患者不同，SO合并腹水患者一般情况良好，体重减轻不明显，少有低蛋白血症。SO患者的胸腹水多为漏出液，多数为浆液性黄色透明状，少数呈乳糜状或淡血性。有关腹水形成的原因目前尚不十分清楚。

卵巢甲状腺肿中的甲状腺组织成熟并分泌过多甲状腺素，可产生甲状腺功能亢进症状，并抑制正常甲状腺功能，血清T3、T4水平升高，而TSH水平明显下降。手术切除后，甲状腺功能亢进症状会迅速消退。极少数病例可与颈部甲状腺肿并存。

卵巢甲状腺肿通常单侧发病，两侧无明显差异，双侧发病少见。在组织学上的大体表现类似于囊性畸胎瘤，呈卵圆形或分叶状，大小不一，直径一般不超过10 cm。一般表面光滑，有包膜，可为实性、囊实性或囊性，呈分叶状或伴分隔，实性部分可能完全由甲状腺组织组成，呈深棕色或棕红色，常混杂蜂窝状囊腔；囊性者多为多房性，也可形成单房性囊肿，囊腔内充满棕绿色的胶样液体，或含清亮液体。镜下可见肿瘤类似正常甲状腺组织或甲状腺瘤。另外，SO可伴有的其他成分如皮脂腺、毛发、软骨等畸胎瘤成分，内衬立方上皮的囊腺瘤结构等。文献报道约7~12.5%卵巢成熟性畸胎瘤中含有一定的甲状腺组织。

诊断：

SO患者术前诊断困难，确诊依赖于术后组织病理学检查。2007年，Lawrence综述了SO相关文献后提出，其病理诊断标准必须具备以下四点之一：

（1）肿瘤完全由甲状腺组织构成，无其他成分，又称单纯性甲状腺肿；

（2）肿瘤大部分（或50%以上）由甲状腺组织构成；

（3）肿瘤中甲状腺组织虽未超过1/2，但伴有明显甲亢且排除了颈部甲状腺肿所致；

（4）成熟畸胎瘤中有肉眼可识别的甲状腺组织。镜下可见成熟的甲状腺组织，至少＞50%，可见大小不等的滤泡上皮，为单层立方或低柱状，腔内可见不等量的嗜伊红胶样物，可以出现甲状腺炎的图像。SO恶变较为罕见，诊断时必须排除甲状腺原发癌转移。

SO的辅助检查表现包括：血清T3、T4水平升高，TSH水平下降；CA125水平正常或轻度升高；部分患者同时伴有CA199及CA125升高，故易误诊为卵巢上皮来源性恶性肿瘤。MRI的T2WI中为极低信号或真空现象（与囊内含有黏稠的胶质有关）；放射性核素扫描可见碘特异性浓聚。

影像学表现：

绝大多数SO表现为单侧附件区分叶状/卵圆形的多房囊性肿块，可伴实性壁结节，其次为囊实性肿块，纯实性罕见，囊壁多光滑、均匀，肿块边界清晰，与邻近结构分界清楚。出现以下影像学征象有助于诊断：

1、囊液：CT上囊液密度较均匀，多囊时各囊密度差异较大，囊内液体密度较高（CT值＞40HU），部分可见更高密度囊腔（CT值70~90HU），其与滤泡内富含的甲状腺球蛋白及甲状腺激素有很强的衰减Ｘ线能力有关，是SO的CT特征性表现之一。CT高密度区在MRI T1WI低信号，T2WI上呈极低信号，非常具有特征性，被称为“真空征”，病理学上为含甲状腺素与碘化合物的胶样物质，这些物质多由大量纤维素构成，导致氢含量少所致。而当囊内容物被稀释时，T2WI呈高信号。

2、钙化：与甲状腺相似，SO的实性区域容易钙化，54%~60%的患者囊壁或分隔常出现片状或簇状钙化灶。

3、显著强化的实性成分：实性成分中富含成熟的甲状腺组织、丰富的细小血管及不成熟的纤维基质，强化程度多高于子宫外肌层，且较为均匀，亦具有甲状腺组织样明显强化特征性；囊实性病灶内的实性成分多偏侧分布或者位于囊腔之间，呈“孤岛状”，实性成分与囊液间边界光滑整齐。有文献描述，实性成分呈结节状时，增强后呈“珍珠瘤”样强化；实性部分为分叶状囊壁或厚壁分隔时，增强后呈“花边状”强化。

4、脂肪成分：是畸胎瘤来源的重要线索，SO内伴局灶性脂肪时提示皮样囊肿相关SO。

部分病例可合并胸、腹水，但无盆腔及腹膜后淋巴结肿大、远处转移等其他恶性表现。出现侵袭性生长伴不规则软组织时，提示SO恶变的可能。

鉴别诊断：

SO需要与以下盆腔囊实性肿块相鉴别：

1、卵巢囊腺癌：好发于老年患者，多呈囊实性，囊壁或间隔不规则增厚，实性成分形态不规则，囊性区边界不光滑锐利，增强扫描明显强化，与SO较难鉴别。但卵巢癌周边欠清晰，晚期常见腹水、肿大淋巴结、CA125明显增高、腹膜种植及远处转移。

2、卵巢子宫内膜异位囊肿：患者多为育龄期女性，常有痛经史，多表现为双侧附件多房囊性密度影，周围常有慢性炎症表现，与周围组织粘连，囊内密度/信号因出血时间不同而异，特征性表现为T1WI高信号、T2WI阴影效应（高信号囊液内伴局灶性或弥漫性低信号影），增强扫描囊壁可有不同程度强化。

3、卵巢囊腺瘤：浆液性囊腺瘤多为单房囊性占位，囊液密度均匀，水样密度，囊壁薄，囊内无分隔或纤细，易与囊实性SO鉴别；黏液性囊腺瘤以多囊性多见，囊壁和囊内分隔厚薄不均，不同分隔间囊内密度可不均匀，囊液可含黏蛋白，CT上高密度囊腔和T2极低信号囊腔有助于SO的诊断。软组织呈结节状凸向囊内，但囊腺瘤实性成分、囊壁及间隔强化不明显。

4、卵巢性索间质肿瘤：实性为主，囊变明显时需与SO鉴别，但卵巢性索间质肿瘤囊变区常呈多发裂隙状或片状，肿瘤内实性成分比例常高于50％，实性区位于外围，呈T2WI等信号（病理学上为结构致密、血供丰富的假小叶状富细胞结节），周边可见包膜；中央部分常呈“轮辐样”高信号（水肿、囊变或富含胶原的少细胞区），增强后呈类似血管瘤的“向心性充填样”强化。而SO囊内软组织密度多呈甲状腺样明显均匀强化。

5、颗粒细胞瘤：临床上可伴激素水平异常，影像学上常表现为厚壁多房囊性、囊实性和实性肿瘤，多房囊性肿瘤为巨滤泡型和多发含水样液性或出血的囊性间隙，实性肿瘤内多房簇状分布的小囊性灶为特征性表现，增强后实性成分多中度至明显强化。常伴子宫体积增大或子宫内膜增厚等间接征象。

6、盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿：常有腹痛、发热及白细胞升高等表现，抗感染治疗常有效，增强扫描脓肿壁往往明显强化，壁较厚，周围可见渗出改变。

7、卵巢转移瘤：多为双侧附件肿块，常伴有腹膜转移征象及较多量腹水，临床有原发恶性肿瘤病史。

治疗及预后：

手术切除是SO患者的主要治疗方案。切除范围取决于患者是否需要保留生育功能、病灶大小、良恶性及侵袭范围，可行腹腔镜或开腹卵巢肿物剥除术，或附件切除术，或全子宫+双附件切除±大网膜切除术。

MSO常为术后诊断，一旦确诊，应全面评估排除甲状腺原发性肿瘤的转移，目前尚无统一治疗方案——治疗以手术为主，术后需接受辅助治疗。全甲状腺切除术+放射性碘消融主要用于转移、复发或同时存在原发甲状腺肿瘤的患者。化疗多为经验性治疗，可用于广泛转移的患者的姑息治疗及对131I治疗无反应的患者。

良性卵巢甲状腺肿可通过手术切除肿瘤而治愈，复发率低。如果存在腹水和/或胸腔积液，它们通常会在手术后消失。治疗后良性卵巢甲状腺肿和无转移的恶性卵巢甲状腺肿预后良好。转移性卵巢恶性卵巢甲状腺肿预后较差。恶性者死亡率不低于颈部原发甲状腺癌，文献报道5年生存率96.7%，10年生存率89.0~94.3%。

SO发病率低，临床表现无明显特异性，影像学表现多样，但仍具有一定特征，对于单侧附件区边界清晰的囊性、囊实性肿块，软组织呈孤岛状分布，增强扫描实性部分明显强化，特征性的囊液密度/信号表现，应考虑到SO的可能，避免按照卵巢恶性肿瘤过度治疗。但最终确诊仍需依赖病理检查。