胎儿肾积水的诊断和随访

先天性肾积水在儿童泌尿生殖系统疾病中发病率最高。随着产前超声检查的普及，胎儿肾积水( an-tenatal hydronephrosis，ANH)的检出率得以大大提高，约为0.60% -5.4%。胎儿肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水，如肾积水加重或引起肾功能损害，则称为病理性肾积水。约41%~88%的ANH在出生前或婴儿期能够自行缓解，4. 1% - 15. 40%会发展为病理性肾积水。关于胎儿肾积水发病率的研究显示，41%~88%为一过性肾积水，10%~30%为肾盂输尿管交界部狭窄，10%~20%为膀胱输尿管反流( VUR)，5% - 10%为膀胱输尿管交界部梗阻或巨输尿管，4% -6%为多囊肾发育不良，2% -7%为重复肾，1% -2%为后尿道瓣膜，其它还有尿道闭锁、梨状腹综合征及肿瘤等少见的病例类型。如何更有效地评估肾积水给胎儿患肾乃至生命带来的风险，做好产前咨询，乃至早期干预，减少损害，是产科医师和小儿泌尿外科医师面临的重大挑战。

1．超声检查：超声检查是产前检查中最常用的影像学检查方法，具有简便、无创、无辐射等优点。 目前，胎儿肾脏超声APD分级系统已成为产科和小儿泌尿外科医师应用最多的分级系统。

2．磁共振尿路成像：MRI的优点在于视野大、软组织对比度高、不受羊水量及孕妇体型的影响。其在同一切面上可同时显示单双胎、乃至多胎的多个系统异常。在冠状面或矢状面上，可同时显示泌尿系统和肺的发育情况。与超声检查相比，羊水过少的情况下也可清晰显示胎儿肾脏皮质、髓质结构及其异常，是超声检查的重要补充。

3．羊水穿刺：

轻度肾盂增宽可能提示胎儿存在染色体异常的风险，需要寻找其它能辅助诊断的指标。目前，诊断胎儿染色体病及胎儿畸形较为公认的方法是羊水穿刺，其羊水细胞培养的诊断成功率可高达l00%（染色体核型）。

目前对于胎儿肾积水的宫内治疗争议较大。是否在妊娠期进行治疗，关键在于肾积水及肾功能受损的程度。常规胎儿畸形的超声筛查始于孕20周，若发现胎儿肾积水，多数产科医生(54%)要求胎儿超声随访间期为4-6周；积水程度加重则需缩短 随访间期。超声动态观察有助于及时发现病理性肾积水。

胎儿肾积水宫内手术时机一般为妊娠20 - 30周，目的是解除尿路梗阻，防止肾功能进一步受损。进行宫内干预的指征为严重积水肾对邻近器官产生压迫（尤其是肺）和流出道梗阻造成羊水过少。直观来讲，可概括为以下两点：①病变重，但还未达到肾功能衰竭的程度，具备宫内手术治疗机会。②病情严重，必须宫内手术才能保证生命安全。常用治疗措施有胎儿膀胱一羊膜腔分流术、开放性胎儿手术和胎儿镜手术等。

建议新生儿首次B超检查于出生后第2天起1周内完成。2l%- 28%的胎儿肾积水产后B超检查结果可以是正常的。 若首次B超结果为单侧轻度肾积水（SFU l-2级），则其后随访频率为每4个月随访1次，直至1年。若为单侧中重度肾积水（SFU 3-4级），则需在1个月内做利尿性肾图检查，以了解分肾功能及是否存在梗阻；对于排除梗阻，怀疑存在反流的患儿需行排泄性膀胱尿道造影以明确病因。

UTD P1级肾积水应于生后1-6个月复查泌尿系统彩超，UTD P2级肾积水应于出生后1-3个月复查彩超，UTD P3级肾积水应在出生1个月内复查彩超，并且需要完善排泄性膀胱造影检查。

出生后首次B超提示双侧肾积水的患儿，有学者建议预防性使用抗生素，并在1周内行VCUG检查，以明确是否存在反流或后尿道瓣膜、尿道闭锁等需紧急处理的后尿道梗阻病变，必要时行90 Tc一二巯基丁二酸( DMSA)肾皮质显像和利尿性肾图，以明确肾瘢痕情况、分肾功能及是否存在梗阻。

总之，胎儿肾积水的处理目前仍以随访观察为主，APD、SFU及UTD等分级系统的应用广泛，能够对产前及产后肾积水进行分级，应以此为标准对肾积水胎儿进行密切随访，尽可能避免不必要的终止妊娠。对于明确为病理性肾积水的患儿需早期手术解除病因以保护肾功能，对于每一个肾积水患儿应做到个体化随访和治疗。