PBC患者要不要查肝硬度？

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种缓慢进展的疾病，高危患者可迅速发展为失代偿性肝硬化，甚至死亡。早期发现进展风险高的患者并及时调整药物治疗方案有利于改善长期预后。

肝硬化门静脉高压诊治Baveno Ⅶ共识提出肝脏瞬时弹性成像技术(TE)可在临床实践中用于早期识别可能发生临床显著性门脉高压、失代偿事件和肝病相关死亡风险的患者。BAVENO VII共识提出了代偿期进展性慢性肝病(cACLD)患者风险分层的“五分法”，基于肝脏弹性成像的肝硬度（LSM）数据，LSM值(10-15-20-25 kPa)五分法代表逐渐升高的失代偿事件和肝病相关死亡相对风险，LSM值5 kPa以下为正常，＜10 kPa且无其他已知临床表现或影像征象，可排除cACLD；TE值在10~15 kPa，提示可能为cACLD；TE值＞15 kPa，高度提示为cACLD。TE值＜10 kPa的患者3年内发生失代偿和肝病相关死亡风险极低(≤1%)。

LSM “五分法”已在乙肝、丙肝、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎患者人群中被证实可靠，但尚未在PBC患者人群中被验证评估。近期，西京医院韩英教授团队通过回顾性队列分析评估肝脏弹性成像肝硬度值对PBC患者长期预后的预测价值，首次在PBC患者队列验证了Baveno VII“五分法”的预测效力，研究结果发表在《Hepatology International》期刊上。

本研究回顾性分析了2016年1月至2022年1月在西京医院就诊的PBC患者数据。随访期间共792人接受弹性成像检测，排除了120名既往已有肝硬化失代偿事件发生的患者，最后纳入672名患者，共2552次有效肝脏弹性成像LSM数据，以验证肝脏弹性成像肝硬度值对PBC患者不良预后事件的预测价值。不良预后事件是指发生肝脏相关死亡、肝移植或肝硬化失代偿（腹水、肝性脑病或食管胃底曲张静脉破裂出血）。

LSM“五分法”可以预测PBC患者病情进展

LSM “五分法”（10–15–20 kPa）表示肝病相关死亡、肝移植或肝硬化失代偿事件的风险较高；发生食管静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等失代偿事件的风险越来越高。本研究中所有纳入PBC患者3年中出现不良预后事件的风险为8%（39/468），LSM ＜10 kPa 的患者为＜ 1%（1/240），10 ≤ LSM ＜ 15 kPa 的患者为12%（16/138），15 ≤ LSM ＜ 20 kPa的患者为23%（14/62），以及LSM ≥ 20kPa时为29%（8/28）。LSM＜ 10kPa 的PBC患者 3年不良预后事件发生风险＜ 1%，可忽略不计。

LSM下降伴随不良预后事件减少

Baveno Ⅶ共识定义有临床意义的LSM下降（CSDL）为LSM＜20 kPa患者LSM值下降≥20%，或LSM下降至＜10 kPa。CSDL与失代偿事件及肝病相关死亡风险的显著降低相关。本研究中，297名代偿性肝硬化患者 LSM≥ 10kPa，入组时患者平均年龄为55岁 ± 10岁时，14%为男性，中位BMI为22 kg/m²，92%为AMA或AMA-m2血清阳性。随访期间，共有17名（7%）患者出现主要转归，包括3名（18%）肝相关死亡、1名（6%）肝移植、5名（29%）静脉曲张破裂出血和8名（47%）腹水。在12个月时的弹性成像检测中，48%（109例）获得CSDL，52%（120例）未获得CSDL，获得CSDL患者均未发生不良预后事件，未获得CSDL患者发生不良预后事件的比例为14%（17例），CSDL将PBC患者的进展风险降低了0.12倍。

LSM增加可以预估肝硬化进展风险

中位风险（10 ≤ LSM ＜ 15kPa）患者相当于处于“门槛”位置，与低风险患者相比更有可能进展到高风险组，与高风险患者相比通过有效治疗可以争取回到低风险组。为了评估LSM增加与疾病进展的相关性，本研究也对有临床意义的LSM增加（CSIL）也作了定义。“CSIL”是指10 ≤ LSM ＜ 15kPa患者LSM增加≥20%，或LSM增加至＞15 kPa。在12个月时进行评估，39人（22%）获得CSIL，140人（78%）未获得CSIL，获得CSIL患者发生不良预后事件的比例数量分别为221%（8例），未获得CSIL患者发生不良预后事件的比例为2%（3例）。CSIL使PBC患者的主要进展风险增加了9.96倍。

总结：

（1）LSM和ΔLSM/ΔT（LSM进展速度）是主要不良预后事件发生的独立危险因素；

（2）LSM “五分法”（10–15–20 kPa）表示主要不良预后事件的风险逐渐升高；

（3） LSM患者 ＜ 10kPa在3年内发生主要不良预后事件的风险较低(＜ 1%）；

（4）10和15kPa的临界值可用于将患者分为低、中、高风险组；

（5） LSM的临床显著降低与主要不良预后事件的风险显著降低相关；

（6）LSM的临床显著增加与主要不良预后事件的风险显著增加相关。

总之，肝脏弹性成像的肝硬度（LSM）可用于监测PBC患者的疾病进展和预测长期预后。

参考文献：

1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14;: PMID: 35120736.

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