杀灭幽门螺杆菌时，您开对抗菌药物了吗？

中国是幽门螺杆菌（H. pylori）高感染率（＞50%）国家，也是胃癌高发国家，而H. pylori感染与包括胃癌在内的诸多消化道疾病相关。合理使用抗生素是根除治疗H. pylori和减少不良反应的关键，接下来列举临床上几种常见抗幽不合理方案的抗菌药物选用方案，以为临床合理抗幽提供参考。

一、阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林❌

幽门螺杆菌并不产内酰胺酶，对阿莫西林的耐药率仅为 0 ～ 5%，而阿莫西林克拉维酸是导致肝脏毒性最常见的药物，相较阿莫西林单药罕见引起的转氨酶升高，复合制剂易引起淤胆性肝炎，在美国一项前瞻性药物性肝损伤研究中，有 12% 的病例被认为由阿莫西林克拉维酸钾引起，远高于排在第二位的异烟肼。

根除幽门螺杆菌的阿莫西林日剂量达到 2g，远高于阿莫西林克拉维酸钾 (2∶1) 通常推荐剂量。

尚未有指南和共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌。抗幽门螺杆菌疗程长，长期大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾导致肝损伤的风险进一步增加，因此抗幽门螺杆菌感染不应使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林。

二、克拉霉素选择缓释剂型❌

幽门螺杆菌主要定植在胃窦部，抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌。缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的，在胃部释放少部分，大部分在小肠和结肠释放，因此对胃窦部的幽门螺杆菌起不到太大的杀灭作用。

普通片剂起效快，能快速对胃内幽门螺杆菌起效。且缓释剂型并没有像其他普通剂型一样获准用于幽门 螺杆菌的治疗，即临床使用缓释剂型为超说明书用药，使用一天两次的用法，失去了开发缓释剂型的意义，造成药物浪费及不良反应增加。

三、无特殊情况，选左氧氟沙星作为初次抗幽门螺杆菌治疗药物❌

抗幽门螺杆菌的抗菌药物有6种：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星。其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高，＞20%；阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低（＜5%）。

2016年美国 FDA 对氟喹诺酮类新增黑框警告，警示这些药物与发生肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统的致残性永久性副作用相关。为了尽可能提高治疗根除率，从有效性、安全性上不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽门螺杆菌感染初次治疗。

四、左氧氟沙星用法用量为0.5g 每日两次❌

在临床开具左氧氟沙星抗幽门螺杆菌时，常将左氧氟沙星的用法用量开具为0.5g bid。根据指南推荐，正确的用法为左氧氟沙星0.5g qd或0.2g bid。开具剂量为0.5g bid，日剂量过大，用药疗程过长可能会增加不良反应（如中枢神经系统反应、肌腱炎等）不良反应的发生概率。

五、甲硝唑的用法为400mg，每日2次❌

甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率大于20%，目前推荐的甲硝唑给药方案为400mg 3-4次/d，每日2次给药会导致幽门螺杆菌根除治疗失败。

六、甲硝唑与藿香正气水等含酒精的药物一起使用❌

甲硝唑与酒精同时服用会导致双硫仑样反应，而藿香正气水含有酒精。且使用甲硝唑期间要向患者仔细交代治疗中和停药后一周内禁忌饮酒。

七、联合用药不合理：抗菌药物选择克拉霉素+甲硝唑等❌

甲硝唑对幽门螺杆菌耐药率达60%-90%，且克拉霉素耐药率达20%-40%。两者联合使用不能很好的根除幽门螺杆菌，因此联合使用不适宜。

合理抗幽门螺杆菌方案如下✅

表1.《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》^[5]推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案

注：a.标准剂量质子泵抑制剂+标准剂量铋剂（2 次/d，餐前半小时口服）+2 种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg（或20 mg）、奥美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220 mg（果胶铋标准剂量待确定）；b.疗效按Graham分级：C级为 85%～89%，B级为90%～94%。

表2.青霉素过敏的患者的治疗方案

表3.根除幽门螺杆菌的补救治疗－高剂量二联疗法