什么是大拉皮手术（详细科普）？

“大拉皮“这个术语并没有一个特定的、普遍被接受的定义，它并不是医学标准术语，它所对应的专业术语是“除皱术”，英文是“face lift”、“facelifting”或“rhytidectomy”。因为“除皱术”需要通过较大的刀口，进行较为全面、广泛范围的剥离、提升，从而达到皮肤紧致和组织重塑，这一过程就叫“通过大的刀口把皮拉紧”，简称“大拉皮”，形象且通俗易懂。

大拉皮到底指的是哪个部位的拉皮？首先，我们面颈部通常可以被分为额部、颞部、颊部和颈部，大拉皮手术通常需要涉及颊部提升，在此基础上还可以再包含一个或多个部位，临床上常见的大拉皮操作部位包括“颊部大拉皮（这是最基础的大拉皮）”、“颞颊部大拉皮（这是做得最多的大拉皮，也是我们通常所说的大拉皮）”、额颞颊部大拉皮（也叫全颜面大拉皮）、“颊颈部大拉皮”、“颞颊颈部大拉皮”和“全颜面、颈部大拉皮”。

大拉皮示意图

大拉皮手术作为一种整形外科手术已经发展了多年，其历史可以追溯到20世纪初。最初，拉皮手术主要通过切除多余的皮肤来实现，手术方法相对简单，但效果可能不够自然，维持时间短，也容易导致明显的疤痕。20世纪70年代以后，整形医师在解剖上逐渐明确了“面部浅表肌肉腱膜系统”（SMAS）这一概念，并认识到其在面部除皱术中的重要作用，此后，在此基础上出现了多种处理SMAS技术，使得除皱术后的效果和持久性得到了很大的提升。随着解剖的深入以及技术的进展使得拉皮手术更加精密，患者术后的恢复期缩短，手术创伤减小。到目前为止，拉皮手术逐渐变得更为精细、安全、自然，术后痕迹也更隐蔽，医生可以根据患者面部特点和诉求来制定个性化的拉皮手术。

从解剖上讲，“大拉皮”是安全可靠的，但是完全一昧地强调“大拉皮”安全那也是不负责任的，因为不能忽视“人”的因素，包括患者自身和医生。患者本身是否健康、面部解剖差异、是否做过拉皮或者其他涉及面部剥离的手术、医生的经验水平，以及术后护理等都会影响到大拉皮手术的“安全性”。因此，做大拉皮手术必须在专业的医院里找有足够经验的医生做：1、“老司机才能把车开好”，只有足够专业的医生才能判断患者的身体状况是否适合做，才能根据患者面部的情况给出合理的方案，才能有足够的技术水平进行手术操作，才能预判术后潜在的并发症并及时处置；2、专业的医院有专业的麻醉团队和护理团队，能为患者的围手术期安全保驾护航。

“大拉皮”适合有明显的皮肤松弛下垂的人，这样术后才能获得明显“收益”，才能有明显的面部年轻化改观，才会有“遭的罪是值得的”。怎么判断自己是否明显松垂呢？最简单的一个办法，就是照着镜子，用手稍用力向外上方提拉自己的脸皮，发现与对侧的脸有较明显的改善，那就可以初步判断是适合做大拉皮的。一般有如此效果的人通常得至少四十大几、五十多岁往后，我在临床上也给三四十岁的女性做过“大拉皮”，但毕竟是少数（她们的衰老速度明显快于常人）。三四十岁的人用手用力提升面部组织，照着镜子也会看到效果，为什么？因为只要力量足够大就能提升面部，但拉皮手术没那么大的力度，因此这些人基本上没有达到动刀子做拉皮手术的地步，只需做一些光电治疗或者微创项目即可。

衰老的、面颈部明显松弛下垂通常会表现有以下（部分或全部）问题：

1、明显的额纹、眉间纹：在放松的状态下也有明显的额横纹和眉间川字纹。

2、眉下垂，导致眉眼距离近。但有些人不但不表现出眉下垂，反而出现眉毛过度抬高（导致额纹进一步加深），原因是她们的上眼皮松弛或者出现老年性上睑下垂（提肌无力），松弛的眼皮会遮挡她们的视线或者提肌无力睁不开眼睛，导致靠过度的挑眉来睁大双眼，这些人需要额外的手术来纠正，比如切眉（眉下切）或者提肌矫正手术。

3、眼角下垂：这里说的眼角下垂是指皮肤松垂导致的眼角耷拉，如果年轻时既已存在“眼角下垂”（八字眼），这是先天性的解剖因素，手术通常得不到明显改善，只有真正的因为皮肤松弛导致的外眼角耷拉，大拉皮手术才可能改善之。此外，如果同时存在上眼皮松弛而导致的“三角眼”外观，大拉皮手术只能轻度改善，效果最好的还是得做切眉（眉下切）。

4、上眼皮松垂和眼袋、泪沟：这两个是衰老的表现，但不是大拉皮手术的一部分，不过可以和拉皮手术同时做，也可以分开做。解决上眼皮松垂需要做切眉（眉下切），不能完全靠额部拉皮来改善上眼皮松垂，否则会导致眉毛过度抬高；解决眼袋和泪沟需要做外切眼袋和眶隔释放，大拉皮手术解决不了眼袋和泪沟，有些人做完大拉皮后早期眼袋看似明显“改善”了，但实际上是外眼角处皮肤被拉紧以及肿胀造成的一种假象，很快会恢复原样。

5、“苹果肌”下垂：医学术语上没有“苹果肌”一说，“苹果肌”是特指颧突及其周围的软组织，通常叫做颧脂肪垫，年轻时因此处的韧带紧致、脂肪丰富、皮肤弹性好，使面颊部看起来饱满、年轻有活力，年龄增大后韧带松弛、皮肤松垂、脂肪组织萎缩下垂，使“苹果肌”看起来“变瘪”和下移，甚至面中部出现“断裂纹”，这是印第安纹。

6、鼻唇沟加深：鼻唇沟俗称法令纹，法令纹的成因复杂，其中最重要的一个因素就是皮肤软组织的下垂和萎缩，拉皮手术主要解决这一因素导致的法令纹加深。如何判断呢？就是用手指轻轻向外上方推拉皮肤，如果法令纹明显变浅，那就说明拉皮手术有效。这里一定切记不要使劲推拉皮肤，因为“大力出奇迹”，大力拉扯下任何程度的法令纹都会看起来变浅了，但实际上拉皮不可能达到那种力度，那种力度下的拉皮不仅不美观，也不持久，还会引起严重的并发症，比如脸变僵、皮肤坏死、明显瘢痕等等。我们要明确一点，那就是鼻唇沟是我们面部正常的一个解剖结构，从新生儿到老人基本都有之。手术只是让它变浅而已，而不是消灭之。

7、口角囊袋和木偶纹：口角囊袋和木偶纹是拉皮手术的难题，好多人在做完大拉皮后很快再次出现，这与它的复杂的解剖学因素有关，也与拉皮手术的局限性有关，也就是说拉皮不能解决口角囊袋和木偶纹的所有成因，此外，口角外侧区域是我们面部最活跃、多动的部位之一，这可能也是导致手术效果不好的一个因素。

8、下颌缘赘肉：俗称“羊腮”，主要是皮肤软组织松弛下垂导致的，拉皮手术通常可以很好地解决这一问题。

9、颈部松弛下垂：通常表现为颈部松弛下垂，年龄大者还会出现颈阔肌条带，也叫“火鸡脖”，需要通过耳后切口和颌下切口来解决，并且手术通常只能改善上半部分颈部，下半部分的颈部距离刀口太远，手术改善不到。

10、其他问题，比如面部萎缩凹陷、嘴唇变薄及口周纵纹等，也是衰老导致的，但不是拉皮手术的一部分，需要额外的手术。

面颈部衰老的表现和大拉皮能解决的问题（除了面部凹陷和嘴唇变薄）

大拉皮手术精细，需要处理的步骤比较多，手术时间通常至少需要3-4小时。这么长时间里需要患者不紧张不害怕，且完全配合好医生操作，这对患者来说是相当难的，因此大拉皮手术最好在全麻下做。全麻下手术有以下优点：1、消除患者紧张、恐惧的心理，感觉不到疼痛，否则这么长时间的紧张害怕情绪可能会产生诸多不利影响，也可能导致患者应激反应，反而出现意外；2、全麻下对患者进行全面监测，更安全；3、全麻下降低血压，术中出血少，术后血肿减少；4、术者可以更集中精力去做手术，而不需要同时兼顾患者其他情况（因为有麻醉和护理团队的协作）。

全麻

很多人担心全麻有风险，不可否认，麻醉存在风险！因此，保证全麻下做拉皮手术的安全那就必须满足以下三点：1、必须身体健康，术前需要做必要的化验检查及评估；2、必须找足够专业医院或医疗团队，麻醉医生的水准要高；3、医生技术好，手术麻利，在保证效果的前提下尽可能缩短手术时间。总而言之，只要患者身体健康及医生团队足够专业，麻醉风险极低（坐飞机飞机掉下来的概率）。

大拉皮的切口在哪里？

额部的切口位置通常选择在头皮里或发际线处。如果额头不宽，就选择做头发里面的刀口，术后切口隐蔽，不易被发现；如果额头很宽、发际线明显靠后，建议选择发际线切口，这样可以缩窄额头宽度，缺点就是术后在额头发际线处多少能看出来点刀口痕迹，不过可以进一步通过植发来掩盖。

额部拉皮切口可选择的位置

颞部（太阳穴）处的刀口也是可以选在头皮里或发际线处。如果太阳穴处发际线距离外眼角距离不宽，切口就选择设计在头发里，术后不易被发现痕迹，缺点就是或多或少会造成鬓角的变小或后移，后期可以通过植发来弥补。如果太阳穴处发际线距离外眼角距离大于5cm，或者不想鬓角变形，那就需要沿发际线设计切口，术后在鬓角发际线处多少能看出来点切口痕迹，不过也是可以通过植发来掩盖的。

颞部拉皮切口可选择的位置

颊部拉皮的刀口是顺着耳前耳屏缘设计的，这样术后刀口痕迹最为隐蔽。有些科普文章里称通过颞部太阳穴刀口也可以提升苹果肌和颊部，即所谓的“小拉皮”，这是可行的，但由于刀口短，通常只能用线来悬吊颊部“筋膜”，适合于轻中度的松弛下垂，对于明显松弛下垂的人来说效果有限，如果强行过度提拉皮肤会导致鬓角明显移位，且耳朵前面皮肤堆积形成褶皱，术后明显不美观，且维持时间不长。颊部明显松弛下垂的人做颊部大拉皮的“收益”最大，这就需要做这种耳前的“长刀口”才能进行充分的皮肤和SMAS筋膜的分层剥离、悬吊和固定，手术效果确切且持久。

颊部拉皮切口位置

颈部拉皮的刀口设计在耳朵后面的沟（耳颅沟）里面和发际线处，耳朵后面的刀口是提升不了颊部的，只能提升下颌缘及上半部分脖子。此外，如果存在明显皮肤松弛导致的双下巴和颈前区的颈阔肌条带（俗称“火鸡脖”），需要加做颌下切口，也就是在下巴的下方。

颈部拉皮的切口设计在耳后

颌下切口处理双下巴和颈前区的松弛

大拉皮的剥离层次、范围？

额部剥离层次通常是沿着颅骨表面的，听着很吓人，却是相对最简单、安全的。也有沿着皮下做剥离的，较少见，对技术要求较高，且术后风险相对也较高。然后一直分离到眶上缘，也就是大致眉毛的位置或偏下方。随后进行额肌和皱眉肌的处理，然后拉紧额部皮肤组织，去除松弛的部分，最后进行缝合。

颞部（太阳穴）、颊部和颈部通常在两个层次进行剥离，分别是皮下和筋膜（SMAS）下分离。

皮下分离：颞部如果做的是头皮切口，可以分离至发际线处，也可以分离至外眼角（不同的技术理念）；如果是发际线切口，则分离到外眼角。颊部则是沿着耳前切口向鼻部、口角方向进行皮下分离，分离范围至少要向内超过颧突（颧骨最突出的地方）、鼻翼外侧2-3cm（也可以到达鼻翼外侧鼻唇沟上方）、口角外侧2-4cm（也可以更靠近口角）。颈部沿着耳后切口向下分离4-5cm（一般是颈部上半部分），向前接近正中线。

SMAS下分离：颞部SMAS筋膜是颞浅筋膜，沿此筋膜下向外眼角和颧弓方向分离；颊部SMAS剥离范围一般只需离断颊部主要韧带（颧韧带、咬肌韧带和下颌韧带）即可，通常只要越过颧突后往内侧一点即可达到这一目的，无需过度剥离；颈部SMAS筋膜是指颈阔肌，因此沿胸锁乳突肌切开颈阔肌，在肌肉下面向正中线分离一段距离，一般至少4-5cm。

前面所说的SMAS下分离是针对标准的双平面SMAS除皱技术而言的，但并不是所有患者都需要进行SMAS剥离，目前国内外处理SMAS的主流技术主要包括三种：折叠、线性悬吊和SMAS剥离( 双平面）。很多求美者存在一个误区，认为只有剥离SMAS的才叫大拉皮，效果才是最好的。实际上，国内外众多临床经验包括我们自己的经验表明并不存在某一最佳的SMAS处理技术，手术医师根据患者面部实际情况而选择合适的手术方案才是最合理的，才能最大限度的保障术后效果和持久度。

SMAS折叠

折叠适合年龄偏大的，面部松弛明显且偏瘦的人群，将松弛下垂的SMAS进行折叠从而达到组织复位的效果。

SMAS折叠技术

SMAS线性悬吊

线性悬吊适合绝大部分患者，采用可吸收线将下垂的SMAS向上提升、悬吊，以达到复位的效果。如果面部偏胖，线性悬吊的效果会差一些，原因很简单：因为组织重量大，悬吊线支撑不持久。

SMAS线性悬吊技术

SMAS剥离（双平面）

这一技术也适合绝大部分患者，面部“有肉”的人，剥离SMAS相对越容易，将SMAS筋膜剥离后进行悬吊、固定，去除多余的SMAS组织。这一技术对医生的水平要求较高。

SMAS剥离提升技术

“大拉皮”绝对不是“使劲拉皮、使劲去皮”，这样做不但不能达到最佳效果，反而会导致怪异的“面具脸”和增加并发症。手术要在处理SMAS筋膜以及做好皮下减张（减少皮肤切口张力）的基础上，去除掉多余的皮肤即可，术后效果十分确切，且自然。此外，只有做到切口无张力，才能在手术操作层面上减少了术后切口瘢痕明显的可能性。

不正确的拉皮方式会导致明显的瘢痕

遵循拉皮手术原则，最终瘢痕很轻微（甚至很难找到，面诊时可供大家看）

任何手术都有风险，大拉皮手术因为手术较为复杂，相比较其他美容手术，有其特定的风险和并发症，求美者往往担心最多的风险主要包括：出血血肿、皮肤坏死、疤痕、神经损伤导致面瘫而影响表情。所有这些风险的发生主要出于三点：1、患者本身风险大，不适合做，但医生没有识别到或者不信邪，偏要做；2、医生技术不够，不能遵循手术基本原则和理念，剥离层次不对而损伤到了神经；3、医生及护理团队经验不足，不能提前识别一些危险因素进而及时去处理，比如术后血压升高、术区开始明显肿胀、疼痛加剧等。

面神经在SMAS的深面，掌握好分离层次不会伤及神经

至于是否影响表情，分情况而述。早期由于手术刺激和肿胀，面部比较僵硬，表情不自然，耐心等待恢复即可。但对于术后面部表情明显的不对称，则有可能是神经受损，一是神经暂时性的损伤，随时间会逐渐恢复，损伤轻，恢复快，损伤重，恢复慢，如果神经完全损伤那就导致第二种情况：完全性损伤，这时就需要及时手术探查。

总而言之，专业的事情必须交给专业的人干，不要因为贪图便宜或者受人鼓吹而一时兴起就去做拉皮手术，求美者必须理性，认真的做好术前功课，多咨询专业医生，同时最好得到家人的支持。

大拉皮手术恢复时间比较长，一般而言，术后肿胀需要至少一个月时间才能大致消肿；术后面部或多或少会出现感觉减退或麻木，一般至少半年以上时间恢复，不用担心，这是拉皮手术广泛剥离导致的必然的结果，基本上都会恢复；有些人术后早期感觉掉头发很厉害，绝大多数是毛囊暂时受刺激导致的，一般三个月到半年能长出来；术后早期必然会或多或少出现刀口瘢痕增生，表现为刀口发红、发硬、突出皮面，不用过于担心，这是伤口瘢痕愈合的正常过程，增生的瘢痕会逐渐消退下去，这个过程一般需要三个月以上时间，个体差异比较大，早期可以外用祛疤药和瘢痕贴。

大拉皮只要适应症选对，手术做的没问题，其术后维持的时间是其他光电项目和微创项目无法比拟的，据我们自己的经验，维持至少6-7年是没问题的。国外有研究报道大拉皮效果最长可维持12年。维持时间不能一概而论，存在个体差异：首先每个人面部情况是不一样的，也就是基础条件存在差异；其次，基于此差异，医生选择的技术不一样，这就是技术差异；第三，每个人衰老速度和保养也寻在差异，但不管差异如何，也能维持六七年以上。