以自固定撑开器皮层造瘘切除侧脑室内肿瘤

良好的暴露是保证神经外科手术顺利进行的关键。侧脑室是脑内部的腔隙，因而切除侧脑室内肿瘤需要通过类似于打井的方法进行皮层造瘘，才能到达侧脑室。由于脑组织不稳定的牵拉以及不均匀的脑组织受力都容易造成血管的破裂或组织的损伤，因此，一个暴露良好的造瘘方法除了保证良好的显露，还需要考虑“尽量减少对脑组织的损伤”及“操作便利性”等原则。

工欲善其事必先利其器。目前神经外科常用的皮层造瘘的器械有：

蛇型牵开器

蛇形牵开器是目前最广泛使用的脑组织牵开器械，有助于解放助手的双手。但蛇型牵开器用于皮层造瘘主要有以下几个不足之处：1. 蛇形牵开器需要底座：一类底座是固定于骨窗边缘，但会占用部分骨窗空间而干扰手术操作；另一类底座是固定于颅外，一般需要以头架或专用附加架固定。2. 用于皮层造瘘需要至少两条蛇型牵开器左右牵开才能撑开瘘口。3. 蛇形牵开器占用的立体空间较大，容易影响手术器械的递送及进出。4. 价格昂贵，一条蛇型牵开器动辄几万块钱。

图1. 蛇型牵开器。

Endport技术

Endport技术，即通过皮层造瘘到达病变部位后，撑开造瘘口并用管型装置固定形成通道。适用于脑室内病变切除及颅内血肿清除。Endport所使用的管型设备为一次性用品，图2展示了不同的Endport技术所使用的管型设备，有些为外科医生利用常见的医疗物品改造而成，有些则是专门针对Endport技术设计的设备。图3显示目前最新Endport使用的球囊扩张技术，通过球囊扩张器分离脑组织，减小对正常脑组织损害，随后使用鞘管固定通道。Endport技术的主要不足之处是：1. 管型大小固定，不可调节，术中如瘘口大小不合适则需要改换不同口径的鞘管；2. Endport设备为一次性使用且价格昂贵，一套设备需要大几千块钱，大大增加了患者负担。

图2. 不同的Endport技术中所使用的管型设备

图3. Endport球囊扩张设备

自固定撑开器

我们采用自固定撑开器（图4）来显露并切除侧脑室内的肿瘤。该撑开器通过弹性撑开条将两块脑压板撑开并固定脑组织，无需额外的固定设备。我们将脑压板改良为上宽下窄，以方便操作并减少对深部脑组织的损害。术中医生可以自由调节两个脑压板的距离来调整造瘘口的大小，使用过程中无需其他设备辅助，操作简单高效。另外，该撑开器为不锈钢材质，价格便宜，且可反复多次使用。我们的经验，该自固定撑开器适用于绝大多数类型的侧脑室内手术，既方便医生的操作又可大大减轻患者的经济负担，尤其适合于基层医院开展脑室内肿瘤切除术及脑室内及脑内血肿清除手术。

图4. 自固定撑开器

应用示例：

中年男性，因“反复头痛半年，加重半个月“入院。头颅CT（图5）：提示左侧侧脑室扩大，变形，其前中部结节状低密度影，伴有钙化。MR提示（图6）：左侧侧脑室内占位性病变；梗阻性脑积水。

图5. 术前头颅CT

图6. 术前MR

我们采用自固定撑开器经左侧额叶皮层造瘘（图7）进入左侧侧脑室，顺利全切肿瘤（图8），并打通透明隔。图9显示了肿瘤切除之后的造瘘口大小。术后当天患者清醒，肌力肌张力正常，并开始正常饮食。复查CT脑室未见肿瘤残余或出血。术后病理提示中枢神经细胞瘤。

图7. 皮层造瘘（箭头提示白色肿瘤）

图8. 切除的肿瘤标本

图9. 肿瘤切除后显示的造瘘口大小

术后辅以系统放疗以预防肿瘤复发。术后一年复查MR未见肿瘤，未出现脑积水（图10）。

图10. 术后一年MR

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陈镇洲 主任医师、医学博士、留美医学博士后、硕士研究生导师、科室副主任

专业特长：

胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、室管膜瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等脑、脊髓肿瘤的微创治疗；重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血的综合救治；神经修复治疗（中风或脑外伤后瘫痪的外科治疗、植物人催醒）；干细胞移植治疗脑中风的临床研究。

专家门诊：星期一下午