医学科普
发表者：伍宁 人已读
1. 原位癌的定义
一个正常的肺腺泡细胞，在遗传基因以及外部环境，生活习惯等共同致病因子综合作用下，发展成为腺癌细胞，是个循序渐进而又特别漫长的过程，经历非典型腺瘤样增生AAH-原位腺癌AIS-微浸润癌MIA-浸润腺癌的历程。
正常肺泡上皮细胞代谢活跃，体积增大，细胞增生增多，在胸部CT图像上表现为5mm以下的纯磨玻璃结节，这个阶段称为非典型腺瘤样增生（AAH）。局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤样增生很常见，在正常人的肺组织上都可以看到，因此是普遍的现象，腺瘤样增生细胞没有肿瘤的特征，是良性病变，对健康没有危害。
体内只有很少的一部分腺瘤样增生结节在致病因素的持续作用下，会向原位癌进展，原位腺癌（AIS），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。原位癌一般在CT上表现为10mm以下的纯磨玻璃结节，密度均匀，部分可以看到血管，也有些可以看到小的空洞。
2. 原位癌不具有经血或者淋巴结扩散的基础
原位癌具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。基底膜是肺泡上皮细胞下面一层很致密坚韧的薄膜，原位癌正常情况下在基底膜上整齐的排列，基底膜下面有丰富的血管和淋巴管，因此，肺癌细胞想要往远处进展，只有经血管或者经淋巴结两个途径，由于原位癌局限在基底膜上方，不能突破基底膜，不能突破基底膜，无法接触到基底膜下方的血管和淋巴管，因此不具有向远处扩散和转移的基础。
我常常把基底膜比喻成浴室的防水涂层，这层最主要的特点就是致密坚韧，基底膜将肿瘤细胞隔离在上皮细胞表面，就类似于防水涂层将水隔离在表层空间，不具有向深处远处传递的基础。因此原位癌不具有向远处扩散和转移的能力。
3. 原位癌具有惰性和生长缓慢的特征
原位癌仅仅只有很少的一部分会持续进展，最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。下面研究对纯磨玻璃结节进行了10年的CT 扫描随访发现，仅有13.5%（89 名患者中的 12 名）的个体或者9.8%（122 个结节中的 12 个）的纯磨玻璃结节会持续增长。近90%的纯磨玻璃结节在漫长的复查过程中，状态稳定不产生变化，这就是纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程，也就是我经常说的休眠火山，90%的纯磨玻璃结节都是休眠火山，可以和人和平共处，不构成健康危害。
即使10%的处于持续进展中的纯磨玻璃结节，进展也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volume doubling time ，VDT）来描述肿瘤的发展速度，参考下面的研究，持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为 800-1200天。一般直径增长2-3mm,体积翻倍。因此处于活跃期持续进展的原位癌结节，3-4年的时间内，结节直径增长2-3mm,平均到一年时间，直径增长小于1mm,在CT图像上很难察觉变化，因此提倡对于原位癌，可以6-12个月随访一次的依据。间隔太短，即使处于增长期，也察觉不到变化，过于频繁的CT扫描反而增加不必要的辐射风险。
4. 原位癌即使进展到微浸润癌手术，效果和原位癌手术完全一样
肺癌肿瘤分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 为1A1期。下面这个研究统计了412例原位癌和675例微浸润癌的生存时间。发现原位癌和微浸润癌的5年生存率都是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌5年生存率100%，并且都能实现长期的生存，因此我们认为是治愈，不会复发和转移，不影响生存。
综合建议：
1. 原位癌不建议手术，尤其是持续稳定期的原位癌。90%的原位癌倾向于维持稳定状态，和宿主可以维持和平共生的状态，手术必然带来肺功能损伤，伤口持续的麻木等不适，对这90%的休眠火山进行干预，得不偿失。
2. 位置较深，需要切除整个肺叶的原位癌，是完全不考虑手术，手术带来的肺组织损失多，对生活治疗影响大，手术得不偿失。
3. 即使10%处于进展期的原位癌，生长速度小于1mm/年， 定期6-12个月复查，不会耽误治疗。
4. 即使极少数原位癌进展至微浸润癌，微浸润癌和原位癌手术效果完全一样，都能长期生存不影响寿命，因此，有微浸润癌这个缓冲阶段，原位癌可以放心观察。
5. 对于原位癌持续进展，有往微浸润癌进展，如果患者焦虑思想压力大，对正常生活和工作造成较大影响的，可以适当放宽手术指征，手术也以楔形切除或者肺段切除等对肺组织损伤小的方式进行。
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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
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发表于：2023-12-20
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